主诉

反复右侧颌下肿胀疼痛8+年

现病史

患者于8年前无明显诱因，突然出现右侧颌下肿胀疼痛，伴张口受限，无畏寒发热、呼吸、吞咽困难等症状，不伴口角歪斜，无耳心疼痛等，予以口服药物治疗（具体不详），上述症状好转。之后无明显诱因，上述症状反复发作，院外自行口服药物（具体用药不详）后症状缓解，平素进食后右侧颌下不适感，今为进一步诊治来我院就诊，行超声示：右侧颌下腺中下份强回声团（涎石症？其他？） 右侧颌下腺导管扩张 右侧颌下腺回声欠均匀。在门诊拟诊断为“右侧慢性颌下腺炎；右侧颌下腺导管结石”收入院，入院中医症见：患者颌下不适感，舌苔薄黄，脉浮数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

“高血压”病史2+年，平素口服药物（具体用药不详）控制，血压控制不详。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.0℃ ,P:82次/分,R:18次/分,BP:135/90/mmhg。发育正常，营养中等，体型正力，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点，瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅，五官无畸形，眼睑无水肿，睑结膜红润，巩膜无黄染，无突眼，双侧瞳孔等大形圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏，眼球动度正常，无眼球震颤，口唇红润，伸舌居中；耳鼻咽喉详见专科情况；颈软，颌下腺正常，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音，颈静脉无充盈，肝颈征阴性；胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤一致，叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖区无抬举样搏动、无震颤，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线交点内侧0.5cm.叩心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平坦，无胃肠型，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次∕分；肛门，直肠，外生殖器未查；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：
耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，稍肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌充血肿胀，呈球形，杓会厌皱襞粘膜无充血，光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，右侧颌下区扪及一包块，约2.5*2.0cm，表面光滑，质韧，与周围组织界限清楚，活动度可，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊超声示：右侧颌下腺中下份强回声团（涎石症？其他？） 右侧颌下腺导管扩张 右侧颌下腺回声欠均匀。

初步诊断

1.右侧慢性颌下腺炎2.右侧颌下腺导管结石

诊断依据

1.患者因反复右侧颌下肿胀疼痛8+年入院。
2.查见：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，右侧颌下区扪及一包块，约2.5*2.0cm，表面光滑，质韧，与周围组织界限清楚，活动度可，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。
3.辅助检查示：门诊超声示：右侧颌下腺中下份强回声团（涎石症？其他？） 右侧颌下腺导管扩张 右侧颌下腺回声欠均匀。

鉴别诊断

本病当与“颌下腺区恶性肿瘤”鉴别，两者均表现为颌下腺区包块，后者主要表现为包块质地坚硬，与周围组织粘连。

诊治经过

入院过后完善术前常规准备工作，未见明显手术禁忌。经过与患者充分沟通以后，最终决定手术治疗。
手术名称：右侧颌下腺切除+颌下腺导管取出术。
术中所见：右侧颌下腺肿大，大质地硬，导管可见扩张，导管内可见结石形成，大小约2.5×2.0×1.0cm，颌下腺与周围肌肉、面动静脉黏连紧密，导管结石处与舌神经、口底粘膜黏连紧密。
手术过程：1.全麻成功后取平卧位垫肩，头偏健侧。2.作右侧下颌骨下沿1.5cm切口与下沿平行，深达颈阔肌深面，显示颌下腺包膜 。3.沿包膜紧贴下颌骨下沿分离显示面动脉和面前静脉钳夹、切断、双重结扎，继续分离颌下腺至下颌舌骨肌后沿。4.从切口下沿紧贴包膜分离打开筋膜显示颌下腺下沿、二腹肌联合腱，紧贴包膜向后上分离显示至颌下腺后极，分离颌外动脉近心端钳夹、切断、双重结扎。5.向后下提起颌下腺分离浅深叶至下颌舌骨肌深面，沿导管用分离剪顿锐结合分离到口底钳夹、切断、双重结扎导管。6.提起颌下腺向下牵拉，显示舌神经，肉眼直视下保护舌神经，用分离剪锐性分离舌神经、切断舌神经分支，切除全部病灶标本病检。止血，冲洗术腔检查无残余病灶、无活动出血。7.检查见口底粘膜破裂，伤口大小约3.0cm。8.颈部置血浆引流管一根，分层关闭术腔，皮肤消毒后用可吸收缝线缝合，伤口包扎固定。9.用开口器撑开口腔，稀释碘伏冲洗消毒口腔，用圆针4-0可吸收缝线将口腔粘膜间断缝合，缝合后检查粘膜伤口闭合可，负压引流管无漏气，术毕，手术中无并发症发生，出血50ml。

诊断结果

1.右侧慢性颌下腺炎；2.右侧颌下腺导管结石

颌下腺导管结石临床上发病率相对比较少。相对于胆囊结石以及肾结石而炎，老百姓对它的认识度更低。导致颌下腺导管结石形成的原因可能和导管引流不畅，唾液里面含有的碳酸钙、磷成分逐渐的沉积而形成。临床症状主要就表现为颌下区包块，颌下腺反复的肿痛。进食后可能会因为唾液堵塞更加严重，从而导致症状加重。对于该患者的这种情况，结石已经接近3cm所以唯有手术治疗才能治愈。由于颌下腺已经反复发炎，所以目前已经没有保留的价值，所以术中一并切除。手术的关键在于保护好颈部的重要血管、神经，控制好出血。导管远端需要牢固结扎。