【基本信息】女，4岁5月
【发病原因】无明显诱因下出现发热
【临床诊断】上消化道出血；急性上呼吸道感染；中性粒细胞缺乏症
【治疗方案】入院予补液，监测血压，开喉剑喷口腔，热毒宁清热解毒，奥美拉唑护胃，美洛西林舒巴坦抗感染，维生素K1，止血敏，血凝酶三联止血等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】出现呕血，共20余次，每次量多少不等，为鲜红色血液及粘膜样物
患儿一天前无明显诱因下出现发热，热峰39.7℃，无畏寒，热时无抽搐，有时诉腹痛，部位诉说不清，可自然缓解。病初家长给予自服布洛芬，阿莫西林克拉维酸钾治疗。患儿体温反复，后至我院就诊诊治。查血常规示白细胞及CRP稍偏高，腹部彩超示肠系膜淋巴结肿大，急诊予美洛西林舒巴坦.热毒宁输液，布洛芬口服治疗，患儿昨晚呕吐两次，呕吐物为胃内容物，非喷气状，量中等，无呕血。今晨四点左右。开始出现呕血共20余次，每次量多少不等，为鲜红色血液及粘膜样物，家长至我院就诊，急诊查腹部彩超示肠系膜淋巴结肿大，胸腹立位片示两肺纹理增多.增粗，腹部肠腔内容物较多，奥美拉唑 西米替丁，维生素k，止血敏，血凝酶止血 应用，患儿仍有呕血，请耳鼻喉科会诊后查耳鼻喉镜未见明显异常，予收入住入院进一步治疗。病程中患儿有时腹痛，有流涕，无咳嗽.气喘，无抽搐.惊跳，无嗜睡，无烦躁不安，无脑性尖叫，无青紫，无皮疹，无便血，精神一般，食纳欠佳，小便无明显异常。
患儿平素体健，否认肝炎，结核，伤寒等急慢性传染病密切接触史，否认药物.食物过敏史，发病前14天无疫区及其他有病例报告社区的旅游和居住史，否认手术.外伤史，无输血史。
患儿系足月顺产娩出，否认出生时缺氧史，生后为母乳喂养，按时添加辅食，无不良饮食习惯，生长发育与同龄儿相仿，按免疫程序预防接种。
患儿营养良好，发育正常，神志清楚，精神反应欠佳，面色无苍白，全身皮肤弹性可，未见皮疹及出血点.瘀斑，皮下脂肪适中，未见水肿，浅表淋巴结末扪及肿大，头形正常，未见方颅，无颅骨软化，头发正常，前囟平已闭，双侧球结膜未见充血，无明显分泌物，巩膜未见黄疸，角膜清晰，双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓未见异常，外耳道正常，未见分泌物，鼻中隔无偏曲，无鼻衄，无鼻翼扇动，牙齿萌出，牙列齐，未见龋齿，齿龈正常，未见红肿，舌居中，未见明显异常，口唇无紫绀，口腔粘膜光滑，咽部充血，咽后壁可见少许疱疹，双侧扁桃体|度肿大，表面可见血液及粘液覆盖，颈软，无明显抵抗，气管居中，|未见颈静脉怒张，未见吸气三凹征。
胸廓正常，未见鸡胸.漏斗胸等畸形，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心前区未见异常隆起或凹陷，心脏相对浊音界无明显扩大，心尖搏动位于第四肋间左锁骨中线外0.5cm，未触及明显震颤，心音有力，律齐，心前区各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及早搏。
腹部平坦.柔软，未见肠型及胃蠕动波，未见明显异常包块，腹部无明显压痛，肝脏.脾脏未触及明显肿大，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，肛门及外生殖器未见异常畸形，四肢关节无红肿，骨骺端无肥大，未经杵状指（趾），无肌肉萎缩，四肢活动自如，肌张力正常，腹壁反射.角膜反射等生理反射存在，双侧巴宾斯基征及布鲁金斯基征.克尼格征均为阴性。
2021-05-24 20:11超敏C反应蛋白测定(CRP)-a hCRP 12.8mg/L.
2021-05-24腹部彩超示肠系超示肠系膜淋巴结肿大。2021-05- 25胸腹立位片示两肺纹理增多、增粗，腹部肠腔内容物较多，
2021-5-25耳鼻喉镜，双鼻道清洁，鼻甲不肿，鼻粘膜不红，口咽部粘膜下淤血，未见活动性出血。
住院期间辅助检查：
2021-05-2514:14降钙素原检测PCT1.90ng/ml.2021-05-2511:48血常规HCT32,6%,NEUT%47.2%
MONO% 14 4%.EO%0.3%,.MONO#0.99*10⁹/01 0.0210^/L K0-53. 8fL. HB9L Lnms 38.0%，BASO% 0.1%NRUTH 3.23*109/L. LYMHI 2.61+10~9/L. BASOH 0109/LlL. BT 12m0/.出+ RD+-w/L. P2O /.NIT-. GLUmmol/L. pHl 5.0. UCA个ul. TMCX2个/ul. u 4.00个/ul. NIS 2. BELX 0个/ul镜检相符。
2021-05-25 11:48 超敏C反应蛋白测定(CRP)-a hsCRP 41. 9nug/L.病房抽血。
2021 05-25 12:44儿童生化全套GLB21.3g/L.CrSoln.血清铁5m/ 1.150m/0 GU 4.9mo T8IL 9. 1 DBL 23um/L.IlL6Sam/ TP6.9/L MB 4.0/0. NG2.0. ALT 12.7/. AST 27.0U/L. MLP 172U/L.GGT9/L. TBAS.2mo/L. AOA 1360/L LAP 481/， AFU 18. 0/L CHe 65260/L Urea6.0molL. UA 203. 0mo/. B24.9m/L LDI 216/，Cx 11/ C-HB 24.0U/L HB17.0/L. RP 2.97me/。
2021-05-25 12:48 红细胞沉降率测定(ESR)-aESR 38mm/ h。
2021-05-261:04呼吸道感染病原体1gm抗体检测(九项)嗜肺军团菌1gm抗体阴性，肺炎支原体1gm抗体阴性，Q热立克次体Ia抗体用性，肺炎衣原体1gm抗体阴性，腺病毒1gm抗体阴性，呼吸道合胞病毒Igm抗体阴性，甲型流感病毒1gm抗体 阴性，乙型流感病毒1gm抗体阴性，副流感病毒Igm抗体 阴性。2021 05-25 14:4 25羟基维生素D测定25 OHVD 84.65nmo1/L。
2021 05-25 12:44 抗链球菌溶血素0测定AS0)- aASO 3.00IU/ml,。
2021-05-25 12:04 凝血功能+D-Dimer+FDP(检验) PT 14.7S, PT.INR1.14. FIB2.98g/L. APIT35.45. T 15.45, D-Dimer 0.32mg/L FDP 1.86ug/ml.。
2021-05-26 08:24传染病三项TP Ab 0.07s/co，HCV-Ab 0.04s/co, HIV Ab 0. 20s/co, s/co值: 0~0. 8表示阴性，>1.2表示阳性，0.8~1.2为灰区:化学发光法。
2021-05-26 08:24 两对半定量检测HBsAg 0. 451C01，AIBS9. 3701W/L. HBeAg 0. 096C01，AHBe 1. 460C01，AHIC 1. 380C01，乙肝表面抗原: 0. 0-0.8表示阴性: >1.2表示阳性: 0.8- 1.2为灰区:化学发光法。 2021-05-25 16:49 网织红细胞计数(Ret)-a Ret0.013.。
2021-05 -25 11:53幽门螺旋杆菌抗体测定-d HP阴性，HP阴性。
2021-05-25 12:44血液淀粉酶测定AMIS 89U/L。
2021-05-25 17:02 尿液淀粉酶测定UAMY 427U/L.。
2021-05-25 12:44 电解质K3.76mmol/L. Na 135. 2mmol/L, C1 106. 8mmol/l, Ca 2. 30mmol/1, Mg 0. 97mol/1。
2021-05-25 11:50血气组套(动脉血) K 3. 20mol/L, CI 114. 0mol/L, nCa2+ 0. 96mmol/l, BE -6.6, S02c 99%，PCO228omg HIC03- 17. 2mmol/L，TC02 18. Immol/L, ctHb 9. 40g/dl, FHb 1. 20%，GLU 4. 20mmol/1，Lac1. 6mmol/L, Na 145. 0mmol/L, PH 7. 40, P02 107maHg, metHb 0. 50%，ctBil 5. 00umol/L, COHb0.70%, P50 26. 0omg cto2 13. 00ml/dl，Fo2Hb 97.60%，AG 13. 70mmol/L。
2021-05-25 14:30 新型冠状病毒抗体检测-IgG(胶体金法)阴性。
2021-05- 2514:22 新型冠状病毒抗体检测-1gM(胶体金法)阴性。
2021-05-251 1:53 E71.柯萨奇病毒检测EV7I 明性，柯萨奇病毒弱阳性。
2021 5-218:43血常规Rh9hgG HCT2.. RBEC 1101/1 NEUTS 43.6%. MNON 18. 2%, MN 0.8*.00L. w 48101 MxY8.2nL. MC 27.90 MoC 32/ PLT 16109/ LY 30.80L.2. RASON 0.2%. NEUTE2 109/ LYeH 178109/1. BO 0. 0109/0 BS0O 0.0110.5nL. 201-105-26 10:27血常规HCT 31.0%. MIC .4510^9/L. Mmai 315g/L E% 0.3% NELUT#1. 80109/L. B .010^9/L. HCB 10/ RBC 3.59*10^12/L MICV 88. ifL. MCH 27.8pg. PLT1910^9/L. NEUT52. 15. LIMTS 39.9%，MONO% 7.6%, BASO0S0.1%, LYPTH# 1. 38+10^9/, MONO#0. 28*10^9/L，BASOH 00109/，RDW-CV 13.4%， RDV-SD 43.3fL. MPV 8.6fL. P-LCR 15.3%. PCT0.16%. PDW15.41L.。
2021-05-27 17:54粪便常规颜色黄绿色，质状糊，血液阴性，脓液阴性，贴液阴性， 吞噬细胞阴性/P， 脂肪球阴性/HP， 虫卵阴性/HP， 原虫阴性，RBC明性/HP，WBC阴性/HP，霉菌阳性/HP.2021_ 05 -25电子耳鼻喉镜:未见活动性出血。
2021-05-27 腹部彩超:肠系膜淋巴结肿大。2021-05-27 胸部CT: 1. 两肺未见异常。2. 食管下端囊状扩张，食管裂空疝不排除，结合临床。2021-05-27鼻咽CT: 腺样体肥大，扁桃体肥大。
2021-05 -27胸腹部DR: 1. 两肺纹理增多、增粗。2.腹部肠腔内容物较多，结合临床。
2021-05-29 血涂片:正常。
2021-05-30 心电图:正常。
1,上消化道出血。2呕吐待查:急性胃炎？3急性上呼吸道感染。
1,患儿女，4岁5月，因"发热一天，呕血5小时余”入院，患儿今凌晨4点出现呕血，共20余次，每次量多少不等，为鲜红色血液及粘膜样物，故诊断此病。
2,患儿因”发热一天，呕血5小时余“入院，昨晚有呕吐，共二次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，当时未见胆 汁及咖啡色样物质，故呕吐待查可诊断，入院查体，：咽部充血，咽后壁可见少许疱疹，双侧扁桃体二度肿大，表面可见血液及粘液覆盖，两肺呼吸音粗，未及啰音，心音有力，律齐，腹软，肠鸣音正常，胃镜异常包块，故临床首先考虑诊断急性胃炎，待行相关检查助诊，
3,患儿女，4岁5月，因发热一天，呕吐5小时余入院，入院查体：咽部充血，咽后壁可见少许疱疹，双侧扁桃体二度肿大，表面可见血液及粘膜覆盖，两肺未及啰音，病程中有流涕，结合门诊血常规结果，故予诊断此病。
1,食道喷门黏膜撕裂综合症：此病为频繁剧烈呕吐至腹内压增加，造成喷门.食管远端的黏膜及粘膜下层撕裂，并发大量出血，该患儿昨晚呕吐二次，今凌晨4点出现呕血，为鲜红色血及粘膜物，无剧烈呕吐，有时腹痛，但仍需警惕，必要时完善胃镜检查协诊。
2，胃食道静脉曲张：该病多见于有慢性肝病.胆道闭锁术后等病人，追问病史患儿无类似疾病史，该病诊断依据不足，必要时可完善钡餐造影等检查协诊。
3,凝血功能异常：患儿既往虽无“鼻衄”病史，仍需警惕凝血功能异常，但今日否认鼻衄，皮肤无出血点及瘀斑，面色如常，完善凝血功能检查助诊。
4,急性胃炎，患儿4岁5月，因“发热一天，呕血5小时余“入院，患儿昨晚出现呕吐，为胃内容，量不多，非喷射性吐，共二次，当时未见血丝及咖啡色液体，入院查体：精神反应尚可，咽部充血，咽后壁可见少许疱疹，双侧扁桃体二度肿大，表面可见血液及粘液覆盖，两肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音，腹部平软，未见明显异常包块，肠鸣音4次/分，结合急诊血常规及腹部彩超，故首先考虑此病。
5,中枢神经系统感染，患儿4岁5月，因”发热一天，呕血5小时余"入院，但患儿无抽搐，无烦躁不安，颈软，神经系统查体未及明显阳性体征，该病诊断依据不足，动态观察，必要时查脑脊液助诊。
入院予补液，监测血压，开喉剑喷口腔，热毒宁清热解毒，奥美拉唑护胃，美洛西林舒巴坦抗感染，维生素K1，止血敏，血凝酶三联止血等治疗，患儿病情好转，一般情况可，无发热，咳嗽呕吐，腹泻.抽搐等不适，精神.睡眠.食欲可，住院7天，因为患儿家长暂不同意给患儿做胃镜进一步确诊，签字要求出院。
1,上消化道出血。2,急性上呼吸道感染。3,中性粒细胞缺乏症。
病例来源：爱爱医
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全部评论
非常不错的病例，谢谢分享