主诉

发热伴咳嗽16小时

现病史

该患于入院前16小时无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，共2次，予布洛芬颗粒半包口服体温可降至正常，热时无寒颤，无抽搐，无皮疹，伴咳嗽，呈阵发性，无声音嘶哑及犬吠样咳嗽，无喘，无呕吐及腹泻；今日为进一步诊治来院，门诊查血常规：白细胞 16.7×10^9/L、淋巴细胞比率23.94%、单核细胞比率11.44%、中性粒细胞比率64.14%、红细胞4.54×10^12/L、血红蛋白125g/L、血小板339×10~9/L，C反应蛋白3.9mg/L，并以“急性支气管炎”收入院。发病来患儿一般状态较好，进食及睡眠可，二便正常，无消瘦、乏力及盗汗，否认异物吸入史。

既往史

患儿平时身体健康。既往有类似病史，2019年12月17日-2019年12月22日以“急性支气管炎”于我科住院治疗，好转出院。否认结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

精神略不振，神志清，咽部充血，扁桃体II度肿大，表面充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，节律齐。腹部软，未触及肝脾肿大，肠鸣音正常，四肢活动自如，神经系统无异常。

辅助检查

血常规：白细胞 16.7×10^9/L、淋巴细胞比率23.94%、单核细胞比率11.44%、中性粒细胞比率64.14%、红细胞4.54×10^12/L、血红蛋白125g/L、血小板339×10~9/L，C反应蛋白3.9mg/L。

新型冠状病毒核酸检测 阴性。细菌抗体测定(金标法)：均阴性，流感病毒三联检：均阴性，降钙素原(PCT) 0.01 ng/ml，呼吸道病毒五联检：均阴性，EB病毒抗体（4项）：EB病毒核心抗原IgG 78.6 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 134 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM 89.3 U/ml，肾功测定(6项)：尿素 3.90 mmol/L、尿酸 251.0 umol/L，葡萄糖测定(空腹)：葡萄糖 4.79 mmol/L，钾钠氯钙离子测定(4项)：钾 4.99 mmol/L、钠 141.0 mmol/L、氯 107.0 mmol/L、钙 2.48 mmol/L，肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项)：丙氨酸氨基转移酶 22.5 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 46.5 U/L、白蛋白 40.0 g/L、碱性磷酸酶 210.1 U/L、肌酸激酶 88.8 U/L、肌酸激酶同工酶MB 37.0 U/L，ASO：抗链球菌素O -0.10 U/ml。尿液分析(干化学法+流式细胞仪法)：葡萄糖 阴性、隐血 阴性、尿蛋白(白蛋白) 阴性。

患儿入院查EB病毒核心抗原IgG 78.6 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 134 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM 89.3 U/ml，三项均升高，结合患儿有发热、咽峡炎表现，无皮疹，无颈部淋巴结及肝脾肿大，故诊断EB病毒再感染成立；

初步诊断

急性支气管炎

诊断依据

1.发热伴咳嗽16小时。
2.查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

鉴别诊断

1.支气管异物：多有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，本患儿为3岁4月学龄前儿童，以发热、咳嗽为主要表现，需注意本病可能，但患儿家长否认异物吸入史，暂不支持本病，待入院完善肺CT检查协诊，必要时可行支气管镜检查进一步明确诊断。

2.肺结核：患儿为3岁4月学龄前儿童，有咳嗽、发热表现，查体肺部未闻及啰音，病史16小时，注意该病可能，但患儿无消瘦、盗汗及乏力等症状，暂不支持，待入院完善肺CT检查协诊，必要时完善结核菌素试验协诊。

诊治经过

入院给予头孢替唑钠0.5g/次，日2次，炎琥宁0.15g/次，日1次静点联合抗感染治疗；予布地奈德混悬液1mg，乙酰半胱氨酸0.3g，日2次雾化吸入缓解呼吸道症状。咽拭子细菌培养：呼吸道正常菌群生长。患儿入院查EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgM，三项均升高，结合患儿有发热、咽峡炎表现，无皮疹，无颈部淋巴结及肝脾肿大，故诊断EB病毒再感染成立，

入院第2天加用更昔洛韦0.075g/次，q12h静点联合抗感染。入院后第3天患儿体温恢复正常，咳嗽渐缓解。

入院第5天复查血常规白细胞及分类大致正常，CRP正常。

患儿共入院治疗5天，目前一般情况好，无发热，偶有咳嗽，查体咽部无充血，双肺未闻及啰音，考虑疾病好转恢复期，经请示上级医师可出院。

诊断结果

1.急性支气管炎；2.EB病毒再感染。