10年前做过鼻息肉手术，鼻子又胀痛、流脓半年，该怎么办

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发布人：

朱志国五官科-耳鼻咽喉头颈科主治医师

更新时间：2023-08-14 14:35

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耳鼻咽喉科病例耳鼻咽喉科病例 · 慢性鼻窦炎伴鼻息肉

病例摘要

【基本信息】男，32岁，职员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】慢性鼻窦炎伴鼻息肉

【治疗方案】在局麻下行了“经鼻内窥镜行鼻窦病损切除+双侧全组鼻窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中下鼻甲成形术”

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】经鼻内窥镜行鼻窦病损切除+双侧全组鼻窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中下鼻甲成形术

【病案介绍】

主诉

鼻部胀痛、流浓涕半年

现病史

患者于半年前无明显诱因，开始出现鼻部胀痛不适，流浓涕，伴倒吸涕、嗅觉减退、前额闷胀不适，偶有涕中带血，无鼻痒、喷嚏、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药，上述症状可缓解，今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

10年前曾行鼻息肉手术治疗（具体不详），否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.2℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：116/70mmHg
T:36.2℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:116/70/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率95次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔呈术后改变，双侧中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧中鼻道见荔枝肉样新生物生长，双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，部分缺如，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD *,VOS *。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

鼻内镜提示：慢性鼻窦炎伴鼻息肉。

【诊治过程】

初步诊断

慢性鼻窦炎伴鼻息肉

诊断依据

患者以鼻部胀痛、流浓涕半年入院，既往有鼻息肉手术史。
查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔呈术后改变，双侧中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧中鼻道见荔枝肉样新生物生长，双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，部分缺如，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
辅查：鼻内镜提示：慢性鼻窦炎伴鼻息肉。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别

诊治经过

入院过后对周先生进行了详细病史询问和体格检查。周先生说:自己10年前就在当地医院做过鼻息肉手术，当时还年轻，具体情况也记不清楚了。前鼻镜下见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧中鼻道见荔枝肉样新生物生长，双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。入院过后进一步完善副鼻窦CT检查，了解鼻窦具体的病变情况。

从周先生的鼻窦CT上看，双侧鼻腔钩突是已经切除了的，双侧上颌窦窦口也是已经开放，但是上颌窦窦腔内仍然有软组织影填充。双侧筛窦估计是上次手术没有彻底开放，筛窦内气房基本都是完整的，筛窦窦腔内还可见大量软组织影填充，结合内镜检查，考虑鼻息肉可能。从目前的CT情况来考虑，估计是首次手术没有彻底，所以导致了鼻窦炎、鼻息肉的再次复发。入院后完善术前常规检查，血常规、肝肾功、凝血、免疫检验、心电图、胸片。术前常规给予静脉使用抗生素、糖皮质激素抗炎消肿治疗。在局麻下行了“经鼻内窥镜行鼻窦病损切除+双侧全组鼻窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中下鼻甲成形术”。手术大约2个小时，术中出血约100ml。

诊断结果

慢性鼻窦炎伴鼻息肉

【分析总结】

慢性鼻窦炎鼻息肉虽然已经是很常规的手术，但是在10多年前，估计医疗技术还不够成熟，所以鼻窦开放不彻底，导致鼻窦炎复发。副鼻窦一共分为四组，上颌窦的开放是最基本的，也是最简单的。对于周先生的这个情况，第一次手术双侧上颌窦开放是比较彻底的。但是患者的双侧筛窦却并没有进行开放。所以也是因为这个原因导致了术后鼻窦炎、鼻息肉复发。对于筛窦的开放主要的风险就在于预防眶纸板、颅底骨质的损伤，预防筛前、筛后动脉的损伤。所以对于基层医院的医生，可能由于对手术并发症的顾虑，手术当中可能就会存在筛窦开放不彻底、或者遗漏筛窦气房，从而影响最终的治疗效果。第二次手术，由于患者鼻窦长期的炎症刺激，鼻窦的骨质会变得更硬，创面也更容易出血。从而增加了手术的难度。术中需要注意解剖标准的辨认，有条件的医院可以结合导航系统的应用。

病例来源：爱爱医