主诉

中上腹痛伴解黑便半个月

现病史

患者近半个月来无明显诱因下出现中上腹部疼痛，阵发性，程度中等，无放射痛，伴解黑便， 2 天左右 1 次，成形，伴头晕、乏力、活动后心悸，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血，无明显腹胀、腹痛、腹泻，无黑曚、晕厥，无发热、畏寒、寒颤，无皮肤及巩膜黄染。患者 5.6 日来我院门诊就诊，查血常规： HGB 61g/L ， HCT 19.1% ， WBC 5.19*10^9/L ，谷丙转氨酶 28U/L ，总胆红素 3.6umol/l ，肌酐 82.3umol/l 。予以 “ 雷贝拉唑、瑞巴派特 ” 治疗。现为进一步诊治，拟 “ 上消化道出血 ” 收治入院。
发病以来，神志清，精神软，大便如上所述，小便正常，近期体重减轻 3 斤。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等疾病史。

查体

T:36.9℃ ,P:71次/分,R:18次/分,BP:104/63/mmhg。神志清楚，呼吸平稳，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作。贫血貌，皮肤粘膜无黄染，肝掌蜘蛛痣阴性。锁骨上、腋下及颌下浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。双睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径 0.3=0.3cm ，光反射敏感。耳廓无畸形，鼻中隔居中，口唇无紫绀，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤一致，叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动以左锁骨中线第五肋间内 0.5cm 处明显，未触及震颤，心脏相对浊音界不大，心率 71 次 / 分，律齐，未闻及杂音。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁曲张静脉，腹软，中上腹部有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未触及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次 / 分。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢不肿。肛门外生殖器外观无异常。双膝反射存在，双巴氏征阴性。

辅助检查

5.6 日，血常规： HGB 61g/L ， HCT 19.1% ， WBC 5.19*10^9/L ，谷丙转氨酶 28U/L ，总胆红素 3.6umol/l ，肌酐 82.3umol/l 。
5.8 日，胃镜：通过顺利，食管下段见片状扁平糜烂。相互不融合。胃底未见异常；胃体距门齿 55CM 小弯侧见 1 枚较深溃疡， 1.5*1.5CM ，周围粘膜充血水肿，于胃窦部至胃角部四壁粘膜有 2 － 5 枚扁平糜烂；胃蠕动好；其余部位粘膜无异常。幽门圆，开放好，十二指肠球部及降部上段未见异常。活检：胃体 *3 块。检查印象：非萎缩性胃炎伴糜烂，胃体部溃疡（ A1 期），性质待病理，返流性食管炎（ 1 级）。
胃镜病理：（胃体 2 粒）慢性非萎缩性胃炎（中度），活动性（ + ），少许肠化。 HP （ + ）， AB-PAS （局限性肠腺化生）。
5.9 日，胸部 CT ：两肺少许纤维灶，肺气肿，建议结合临床及隔期复查。上腹部增强 CT ： 1. 肝、双肾多发性囊肿。 2. 胆胰脾 CT 未见明显异常。下腹部增强 CT ： 1. 前列腺增生肥大并钙化，建议隔期复查随访。 2. 膀胱、精囊腺 CT 未见明显异常。
05.11 大便 ：红细胞镜检 :0 个 /HP, 白细胞镜检 :0 个 /HP, 隐血 ( 单抗法 ): 阳性 (+), 隐血 ( 化学法 ): 阳性 (2+) 。

初步诊断

胃溃疡伴出血，急性失血性贫血

诊断依据

患者，男性， 56 岁，因 “ 中上腹痛伴解黑便半个月 ” 入院，查体：贫血貌。腹平软，未见静脉曲张，中上腹部有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次 / 分。查血红蛋白 61g/l 。 胃镜检查提示 非萎缩性胃炎伴糜烂，胃体部溃疡（ A1 期）

鉴别诊断

1. 急性胃粘膜病变并出血：多见于口服非甾体类消炎药、脑外伤、大面积烧伤或其他急性应激后，出现呕血和黑便，患者无相关诱因，故不考虑。
2. 胃癌并出血：多见于老年患者，有反复中上腹痛、消瘦、纳差等表现。查体可及中上腹包块体征和左锁骨上肿大淋巴结等体征。查腹部 CT 可及胃壁增厚，胃镜可及胃粘膜增厚占位等，患者病史特点不符合上述特点，故依据不足。

诊治经过

入院后予以

1.内护 II 级，流质，吸氧，监测血压、血氧饱和度、心率，嘱卧床休息，家属陪护； 

2.抑酸：艾普拉唑； 

3.补铁，改善贫血：蔗糖铁； 

4.支持治疗：氨基酸、丙胺酰谷氨酰胺、复方维生素、氯化钾等； 

5.输注红细胞悬液 2u ，血型 A 型 RH 阳性。患者症状逐渐缓解，胃镜未见明显活动性出血，精神状态好，住院 8 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

胃溃疡伴出血，急性失血性贫血

此例患者出现中上腹部疼痛，阵发性，程度中等，无放射痛，伴解黑便， 2 天左右 1 次，成形，伴头晕、乏力，已经出现严重贫血症状，及时就诊后经过胃镜检查，输液输血治疗后好转出院。这里说一下，胃溃疡侵袭到基底层或者说周围的血管处可以引起出血，出血的情况可以比较轻微，也可以比较严重。比较轻的主要表现以黑便为主，比较重的可以引起呕血。一般出血量在350mL以上，就会出现一个呕血的症状。出血以后就会出现明显的乏力、头昏、没有精神，有一些腹痛明显的患者，特别是一些慢性溃疡的患者，出血以后，腹痛可以减轻。如果说出现黑便或者说出现头昏、乏力情况，一定要及时到医院来就诊，并且出血的患者一定要禁食。如果继续进食，它可以加深出血。所以如果出现黑便的情况，大家一定要及时到医院来就诊，并且要禁食。平日吃低脂肪、高磷、高维生素A、高维生素C、高蛋白质、高铁食物有利于胃溃疡。建议1年后复查一次胃镜。