主诉

反复胸痛 11 年，加重 1 周

现病史

患者 11 年前无明显诱因下出现胸痛，位于心前区，为憋闷样，呈阵发性发作，活动后明显，每次持续时间约 5 分钟左右，休息后可缓解，无心悸，活动后稍有气促，无呼吸困难，无左肩及后背部放射痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急等不适。 2010 年 12 月 25 日因急性心肌梗死，于我科住院，期间患者 2010 年 12.26 日行冠脉造影： LM 无狭窄； LAD 、 LCX 无狭窄，血流 TIMI3 级； RCA 近段次全闭塞，可见血栓负荷重，后分叉前 95% 狭窄，亦可见血栓影，之前血管瘤样扩张， PD 支血流慢，血流 TIMI1 级， PD 远端串联植入 3.5*24mmTaxus 支架及 3.5*12mmTaxus 支架，术后好转出院。患者 2011 年至中山医院复查造影正常，未见之间内再狭窄。患者 1 周前再发胸闷、胸痛，性质同前，持续时间延长，每次约 1 小时左右，并伴有出冷汗，无放射痛，休息后可缓解，无呼吸困难，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适。患者诉今日至我院急诊就诊，查心电图：窦性心律， ST 段改变； TnI0.663ng/ml ， NT-proBNP 基本正常；现为进一步诊治，拟 “ 冠心病， ACS” 收治入院。
本次发病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，大、小便基本正常，近阶段体重无明显变化。

既往史

患者发现血压升高 13 年，最高血压 150/110mmHg ，平时服用奥美沙坦控制血压，血压控制可，无明显头晕等不适。

查体

T:36.5℃ ,P:77次/分,R:18次/分,BP:124/76/mmhg。发育正常，营养中等，体型正常，步入病房，步态正常，神志清楚，体位自主，查体合作，口齿清楚，呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，未见肝脏、蜘蛛痣。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球 活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口唇不发绀，伸舌居中，咽不充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线，心浊音界无扩大，心率 77 次 / 分，律齐，心音无亢进、减低，各瓣膜区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。全腹平坦，未见肠形及胃肠蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音 (-) ，肠鸣音 2~3 次 / 分。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动可，双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。四肢肌力 V 级，肌张力正常。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

（ 2021.05.16 ， 急诊 ）心电图：窦性心律， ST 段改变； TnI0.663ng/ml ， NT-proBNP 基本正常；血常规、 CRP 正常；急诊生化：肝肾功能、电解质基本正常，随机血糖 5.02mmol/L 。 D- 二聚体 :0.29ug/mL, 05.17 心电图： 1.窦性心律 2.下壁异常 Q 波（请结合临床）。 05.18 心脏超声：中度二尖瓣反流 轻度三尖瓣反流 左室舒张功能欠佳。 24 小时 HOLTER ： 1. 窦性心律，最快 102 次 / 分，最慢 56 次 / 分，平均 71 次 / 分，共 7 个室性早搏， 38 个房性早搏。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 急性冠脉综合征。 陈旧性心肌梗死。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ，冠状动脉支架植入后状态。 高血压病 3 级（极高危）。

诊断依据

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，陈旧性心肌梗死，心功能 II 级 (NYHA ），冠状动脉支架植入后状态：患者，男性， 57 岁，因 “ 反复胸痛 11 年，加重 1 周 ” 入院；既往高血压病史，存在动脉硬化危险因素。患者 11 年前无明显诱因下出现胸痛，位于心前区，为憋闷样，呈阵发性发作，活动后明显，每次持续时间约 5 分钟左右，休息后可缓解，无心悸，活动后稍有气促， 2010 年 12 月 25 日因急性心肌梗死，于我科住院，期间患者 2010 年 12.26 日行冠脉造影： LM 无狭窄； LAD 、 LCX 无狭窄，血流 TIMI3 级； RCA 近段次全闭塞，可见血栓负荷重，后分叉前 95% 狭窄，亦可见血栓影，之前 血管瘤样扩张， PD 支血流慢，血流 TIMI1 级， PD 远端串联植入 3.5*24mmTaxus 支架及 3.5*12mmTaxus 支架，术后好转出院。患者 1 周前再发胸闷、胸痛，性质同前，持续时间延长，每次约 1 小时左右，并伴有出冷汗；查体：血压 114/75mmHg ，平卧位，神清，呼吸平稳，口唇无绀，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心界不大，心率 77 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿；辅助检查：心电图：窦性心律，室性早搏；心肌标志物、 NT-proBNP 基本正常。根据上述病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断明确，入院后可进一步复查冠脉造影明确冠脉血管情况。患者活动后稍有气促不适，一般体力活动轻度受限，故考虑此心功能分级。
2. 高血压病 3 级，很高危组：患者发现血压升高 13 年，最高血压 150/110mmHg ，平时服用奥美沙坦控制血压，血压控制可，无明显头晕等不适。否认有引起继发性血压升高的疾病：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等疾病，故考虑原发性高血压，根据血压升高幅度，考虑 3 级，因有心肌梗死病史，故为很高危。

鉴别诊断

1.急性肺动脉栓塞：此类患者有、胸痛、呼吸困难，但是有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿及肺动脉区第二心音亢进或分裂，心电图示 I 导联 S 波加深， III 导联 Q 波及 T 波倒置，右胸导联 T 波倒置，血清 D- 二聚体阳性，该患者有气促不适，两肺呼吸音粗未闻及明显干湿性罗音，肺栓不能排除，进一步查 D- 二聚体，必要时肺动脉 CTA 检查以排除。
2.肥厚型心肌病：此病患者可有反复胸闷、胸痛，伴心悸、活动后气促、浮肿等，查体心界扩大不明显，主动脉瓣区可闻及收缩期杂音，心电图可见多导联 ST 段压低或 T 波倒置，心超可 见室间隔增厚，与左室后壁之比大于 1.3 等征象。该患者既往心超不支持上述诊断，暂不考虑此病。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，患者于 05.17 于我科复查造影：造影见冠脉呈左优势型； LM ：未见狭窄； LAD 中段可见 60% 局限性狭窄，血流 TIMI 3 级； LCX: 发育细小，血流 TIMI3 级； RCA ：近中段可见支架影，支架 内近段可见 60% 狭窄，中远段可见次全闭塞， PD 可见支架原支架通畅，血流 TIMI3 级。于 RCA 近中远串联植入 3.5*24mm PE 支架、 4.0*28mm 、 4.0*28mm 及 4.0*16mmPE 支架，于 RCA 近段支架内以 3.5*15mmSeQuent 药物球囊至 RCA 近段支架内，以 8atm*60 秒扩张，复造影支架内无残余狭窄，无夹层，无慢血流，血流 TIMI3 级。沿导丝送入送入 IVUS 导管，可见支架贴壁良好。术后给予 1. 内护 II 级，监测血压，低盐低脂饮食。 2. 抗血小板聚集 ( 氯吡格雷）； 3. 调脂、稳定斑块，改善内皮细胞功能（阿托伐他汀）； 4. 扩血管（单硝酸异山梨酯）；改善循环、营养心肌、改善心肌代谢（丹参多酚酸、二丁酰环磷腺苷）；病情 逐渐 平稳，无胸闷，胸痛， 住院7 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 急性冠脉综合征。 陈旧性心肌梗死。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 冠状动脉支架植入后状态。 高血压病 3 级（极高危）。

此例患者有11年冠心病史，此次胸痛，位于心前区，为憋闷样，呈阵发性发作，活动后明显，每次持续时间约 5 分钟左右，休息后可缓解，紧急住院再次冠脉造影检查，发现狭窄病变，予以支架植入术后好转，心肌梗死确有反复发生情况，根据冠脉狭窄的程度，如果小于70%，可以给予药物的保守治疗，如果冠脉的狭窄大于70%，需要给予冠脉支架植入的手术治疗，甚至冠脉搭桥手术的治疗。所以，一旦出现这种情况，需要立即前往医院，通过检查评估患者的病情以及下一步的治疗方案。通过治疗后还需要进行扩冠、抗凝的药物，比如单硝酸异山梨酯、氯吡格雷等等。平日里患者要安排合理膳食,以降低总脂肪,饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,体重超重者要限制总热量.经膳食调整３个月后,血脂水平仍明显异常者,可针对血脂异常特点,选用血脂调节剂.补充维生素C和微量元素.以加强血管的弹性,韧性和防止出血,微量元素碘可减少胆固醇脂和钙盐在血管壁的沉积,阻碍动脉粥样硬化病变的形成；镁可提高心肌兴奋性,有利于抑制心律紊乱（镁在绿叶菜中含量较多）.宜进食粗粮及粗纤维食物,防止大便秘结对心脏产生不良影响。