主诉

确诊右乳腺癌1年余，拟行内分泌治疗

现病史

患者于1年多前因“发现右乳肿物2周余”就诊于上级医院，完善相关检查考虑”乳腺癌“，于2019-09-12在该院行手术治疗，具体术式不详，术后病理示：1.(右侧)乳腺浸润性导管癌(组织学分级Ⅲ级)，肿物位于乳腺内上象限，大小3×2.2×1.8 cm，未见明确神经及脉管侵犯；(右乳)乳头、皮肤及底切缘均未见癌；3.(右乳)内下、外上、外下象限乳腺组织未见癌；4.(右乳前哨)淋巴结(1/1)查见转移癌；5.(右乳前哨周围I)淋巴结(0/1)、(右乳前哨周围Ⅱ)淋巴结(0/5)及(腋窝)淋巴结(0/5)均未查见转移癌.免疫组化示:肿瘤细胞ER(1+，阳性细胞数约20%)、PR(1+，阳性细胞数约20%)、HER-2(1+)，p63(-)，Ki-67(+，30-40%)。术后恢复可，在该院行AC×4-T×4方案(表柔比星70mgd1d2，环磷酰胺1.0g，多西他赛160 mg)。化疗后至济宁医学院附属医院行术后辅助放疗25次。现患者为求进一步后续治疗来诊。门诊医师以“乳腺癌术后化放疗后”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，体重较前无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.4℃ ,P:82次/分,R:18次/分,BP:114/75/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右乳缺如，右胸壁可见一长约15CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2019-09-18 术后病理 1.(右侧)乳腺浸润性导管癌(组织学分级Ⅲ级)，肿物位于乳腺内上象限，大小3×2.2×1.8 cm，未见明确神经及脉管侵犯；(右乳)乳头、皮肤及底切缘均未见癌；3.(右乳)内下、外上、外下象限乳腺组织未见癌；4.(右乳前哨)淋巴结(1/1)查见转移癌；5.(右乳前哨周围I)淋巴结(0/1)、(右乳前哨周围Ⅱ)淋巴结(0/5)及(腋窝)淋巴结(0/5)均未查见转移癌.免疫组化示:肿瘤细胞ER(1+，阳性细胞数约20%)、PR(1+，阳性细胞数约20%)、HER-2(1+)，p63(-)，Ki-67(+，30-40%)。

初步诊断

右乳腺癌术后化放疗后（pT2N1M0 IIB期 HR王阳性 Her-2阴性）

诊断依据

1.中年女性既往体健。
2.确诊右乳腺癌1年余，拟行内分泌治疗。
3.术后病理及化放疗病史明确。
4.查体:右乳缺如，右胸壁可见一长约15 cm手术疤痕，I/甲级愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，肝脾肋下未触及。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示右乳腺癌，结合患者病史、术后病理及化放疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示分期pT2N1M0 IIB期 HR王阳性 Her-2阴性，具有术后辅助化疗、放疗、内分泌治疗指征，患者已行AC×4-T×4周期化疗，后行放疗。目前需行内分泌治疗，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，提示病情稳定，排除禁忌症，给予内分泌治疗：来曲唑2.5mg qd+戈舍瑞林3.6mg 皮下q28d。嘱患者内分泌治疗5年或者视病情适当延长内分泌治疗期限。28天后再次来院行下周期治疗。

诊断结果

右乳腺癌术后化放疗后（pT2N1M0 IIB期 HR阳性 Her-2阴性）

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、HER-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案。该患者系绝经前HR阳性 Her2阴性患者，化放疗已结束，无抗 HER2治疗指征，存在内分泌治疗指征，患者G3、淋巴结阳性，给予OFS+AI治疗，视病情给予延长治疗。