主诉

腹痛18小时余

现病史

患者自述18小时前无明显诱因出现腹部隐痛，无恶心呕吐，无腹泻，无发热，自服“保济丸”后稍缓解，凌晨2点患者突然出现左上腹部剧烈疼痛，为持续性，伴有恶心，无呕吐，无腹泻，无发热，遂至当地医院就诊，行B超检查示：胃穿孔可能；家属为求就一般诊治，遂至我院急诊就诊，急诊行腹部CT示：上腹部肝周、肝胃间隙内、脾周多发游离气体影，考虑空腔脏器穿孔，胃穿孔可能，请结合临床。我科会诊后以“胃穿孔可能”收入院，患者起病以来精神、饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

查体

T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:mmHg。

T:36.6℃ ,P:89次/分,R:22次/分,BP:130/98/mmhg。一般情况较差，急性痛苦面容，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺（-），板状腹，未见胃型，未见肠型及胃肠蠕动波，全腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音4次／分，未闻及气过水音，未闻及异常血管杂音，移动性浊音（-）。

辅助检查

我院急诊报告示：上腹部肝周、肝胃间隙内、脾周多发游离气体影，考虑空腔脏器穿孔，胃穿孔可能，请结合临床。

初步诊断

胃穿孔

诊断依据

1.主诉：患者女，70岁，主因“腹痛18小时余”入院。

2.查体：一般情况较差，急性痛苦面容，板状腹，全腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，未触及包块。

3.辅助检查：我院急诊报告示：上腹部肝周、肝胃间隙内、脾周多发游离气体影，考虑空腔脏器穿孔，胃穿孔可能，请结合临床。

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果

胃穿孔

胃壁分为四层，由胃腔向外依次为黏膜层、黏膜下层、肌层和最外面的浆膜层，胃穿孔是指胃壁四层全部损伤、穿透腹腔。胃穿孔是一种急性疾病，病发时症状明显，早期会出现疼痛，主要位于上腹部或穿孔的部位，随后会出现全腹疼痛、恶心、呕吐，甚至是休克等症状。患者往往腹部有明显的持续性剧烈疼痛，呈刀割或烧灼样痛，部分患者可出现阵发性剧痛，持续加重，随时间推移，疼痛甚至扩散到肩部。好发人群有胃癌病史者、胃溃疡病史者、腹部外伤史人群，胃穿孔一旦经医院确诊以后，大部分的病人立刻要进行手术治疗。手术有两种办法，一种是胃大部切除，另一种是穿孔修补术。穿孔较小并且无并发腹膜炎的患者，也可采用保守疗法。饮食上要注意注意少盐、少油，避免食用生冷、油腻、辛辣、刺激性食物，建议进食奶类、豆制品、蛋类、瘦肉等食物。避免茶叶、咖啡等引起胃酸分泌增加的食物。术后避免直接普通饮食，必须从禁食、流食、半流食逐步过渡。