主诉

确诊直肠癌3月余，拟行化疗

现病史

患者2021-02因“肛门肿物脱出3年”在当地医院行结肠镜检查:结肠息肉。病理结果：(回盲部)管状腺瘤，1一Ⅱ级，(直肠5cm)绒毛状腺瘤，局灶伴低级别上内瘤变，(直肠10 cm)绒毛状腺瘤，I级。

于2021-02-06至上级医院住院治疗，入院后完善各项常规检查后，行直肠肿物根治术，术后病理示：(直肠)大部分为管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，局部呈粘液腺癌，腺癌区域镜下测量大小约1×0.5×0.3 cm，侵及浅肌层，标本两端切缘及送检(上、下切缘)未见癌。肠周淋巴结(2/11)查见转移癌。术后回复可。

2021-03-15、2021-04-05给予化疗2周期，具体化疗方案为：“奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g Bid D1-14，Q21天”方案，并辅以保肝，止吐等药物治疗，化疗期间，轻微消化道反应，无明显骨髓抑制。现患者为行进一步治疗来诊。

门诊以：“直肠癌术后化疗后”收入院，患者神志清，精神可，饮食可，睡眠可，大便习惯改变，一天4-5次，小便无见异常，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.3℃ ,P:84次/分,R:19次/分,BP:128/77/mmhg。老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，腹壁可见一长约15CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-02-11 术后病理 (直肠)大部分为管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，局部呈粘液腺癌，腺癌区域镜下测量大小约1×0.5×0.3 cm，侵及浅肌层，标本两端切缘及送检(上、下切缘)未见癌。肠周淋巴结(2/11)查见转移癌

初步诊断

直肠癌术后化疗后（pT2N1M0 IIIA期)

诊断依据

1.老年男性，否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史.
2.确诊直肠癌3月余，拟行化疗。
3.术后病理及2周期化疗病史明确。
4.查体:神志清，精神可.颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率约84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹壁见长约15 cm手术疤痕，Ⅱ级/甲等愈合，肝脾未及，双下肢无水肿。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示直肠癌，结合患者病史、术后病理及2周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT2N1M0 IIIA期，具有术后辅助化疗的指征，患者已在上级医院给予2周期XELOX方案化疗，病情稳定，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+腹部CT，病情稳定，继续给予第3周期化疗：奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g Bid D1-14，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗。患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食。口服卡培他滨共计14天，服药期间，注意每周复查血常规。注意四肢保暖，避免接触凉水和铝制品，佩戴口罩，注意穿袜子及带手套。停卡培他滨1周后来院行下周期治疗。

诊断结果

直肠癌术后化疗后（pT2N1M0 IIIA期)