主诉

直肠恶性肿瘤放化疗后，为求手术治疗

现病史

患者于2020年1月无明显诱因出现大便不成形，无便血，伴有粘液。未行进一步处理，半年间症状有反复，伴有大便变细等。后患者逐渐出现大便表面带血，偶有腹痛。2020年9月至昆华医院就诊，行肠镜提示直肠占位，取材活检提示：腺癌。后至我院我科就诊，以“直肠恶性肿瘤”收住入院，患者先后至我院进行4次化疗。近一周内出现大便干结带血，无腹痛、腹胀等不适，今为求手术治疗至我院就诊，病程中，患者精神、饮食、睡眠可，大便如上述，小便正常，体重无变化。

既往史

平素健康状况：良好；曾患疾病和传染病史： 高血压30余年，规律服药，血压控制可。否认心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史及传染病史；预防接种史：不详； 过敏史：否认；外伤史：否认；手术史：否认。

查体

T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:mmHg。

T:37.3℃ ,P:87次/分,R:23次/分,BP:129/97/mmhg。神清合作，一般情况及精神可，全身皮肤粘膜未见黄染及苍白，头面颈未见异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，无杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及异常肿块，肝浊音界存在，肠鸣音4次/分。双侧腹股沟区未触及肿大淋巴结，双下肢不肿。直肠指检，进指距肛门5.5cm处可触及肿物，质韧。

辅助检查

1.白细胞 3.53×10^9/L, 中性粒细胞百分比 49.00%, 红细胞 4.65×10^12/L, 血红蛋白 155g/L, 血小板 100×10^9/L, 血小板压积 0.11%, 糖类抗原724 10.2U/mL, 神经元特异性烯醇化酶 39.3ng/mL；
2.[盆腔，平扫+增强+弥散]1、新辅助治疗后，距离肛门5.5cm处直肠占位较前缩小，局部肠壁可见明显纤维化表现，直肠系膜筋膜内可疑淋巴结较前减少，直肠系膜筋膜外未见确切肿大淋巴结（yT3N1Mx，CRM+,EMVI+）；
3.白光及内镜色素染色检查：直肠Ca放化疗后；
4.[上、中腹部,下腹部,平扫+增强]：直肠呈放化疗后改变，直肠周围见小淋巴结。直肠建议MR进一步检查；
5.肠镜：直肠癌放疗后

初步诊断

1.直肠恶性肿瘤；2.回肠造口状态；3.高血压

诊断依据

直肠恶性肿瘤： 

1.主诉：患者因“直肠恶性肿瘤放化疗后，为求手术治疗。”入院；

2.查体:直肠指检，进指距肛门5.5cm处可触及肿物，质韧；

3.辅助检查:肠镜：直肠癌放疗后；
高血压:未服降压药情况下，日3次测量血压在140/100mmHg左右。

鉴别诊断

1直肠息肉：直肠下端的息肉可在排便时脱出肛门，呈鲜红色，便后可自行回缩。直肠指检可及圆形，实质性，带蒂可活动肿物。
2痔：无痛性间歇便后出鲜血是内痔的常见症状。直肠指检可及带蒂或不带蒂柔软肿物。血栓性外痔可见肛周暗红色长条圆形肿物，皮肤水肿，质硬，压痛明显。
3直肠脱垂：主要症状为有肿物自肛门脱出，随脱垂加重，可有肛周皮肤湿疹、瘙痒，常有便秘出现。内脱垂常无明显症状，行肠镜检查可发现。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查：甲胎蛋白 3.15ng/mL, 癌胚抗原 2.13ng/mL, 糖类抗原724 10.2U/mL, [上、中腹部,下腹部,平扫+增强]：直肠呈放化疗后改变，直肠周围见小淋巴结。直肠建议MR进一步检查。肠镜：直肠Ca放化疗后；[盆腔，平扫+增强+弥散]： 1.新辅助治疗后，距离肛门5.5cm处直肠占位较前缩小，局部肠壁可见明显纤维化表现，直肠系膜筋膜内可疑淋巴结较前减少，直肠系膜筋膜外未见确切肿大淋巴结（yT3N1Mx，CRM+,EMVI+）,排除手术禁忌症后，在全麻下行“腹腔镜低位直肠前切除术+襻式回肠造口术”；术后等病人清醒后推入病房，给予心电监护、低流量吸氧，并且予以营养支持、抗感染等对症支持治疗。患者病情平稳，饮食已逐渐恢复，大便自造口袋排出，术后第5天，患者恢复情况良好，未诉其他不是，予以出院。

诊断结果

直肠癌属于大肠癌的一种，是乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间的癌，即起源于直肠和肛管的癌瘤统称为直肠癌，是消化道常见的恶性肿瘤之一。早期直肠癌的预后比较好，如果通过根治性手术切除，患者可以长期存活。晚期直肠癌的预后比较差，可危及患者生命，造成死亡。直肠癌比结肠癌发生率高，大约占60%；结肠癌和直肠癌发生率逐渐接近，部分地区已接近1:1，主要是结肠癌发生率增高所致。好发人群为直系亲属有结直肠癌病史者、肥胖人群、年龄超过50岁的人群、长期吸烟者、患有直肠腺瘤、溃疡性直肠炎等非直肠癌类疾病者。直肠癌最主要的症状为大便带血以及大便性状改变。到疾病晚期，可能会出现完全性肠梗阻。另外，直肠癌晚期还有其它的全身症状，比如贫血、消瘦、食欲减退等。直肠癌早发现、早诊断、早治疗对于控制疾病进展、改善症状、预防并发症极其重要，尤其对于高危人群，如直系亲属有结直肠癌病史，应引起高度重视，45岁之后，建议每1~2年或者2~3年自觉的进行一次肠镜检查。对于存在直肠息肉的患者，应及时处理，不可拖延。直肠癌患者饮食方面以清淡、容易消化的饮食为主，避免进食辛辣、刺激和油腻的食物，禁忌烟酒。