王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2021-10-23 11:56
【基本信息】女，66岁
确诊右乳腺癌1年余，定期复查
患者因2020-02发现右乳上方肿块，于2020-02-27在上级医院行“右乳肿物切除活检+右乳癌改良根治术+前哨淋巴结活检术”。常规病理：(右乳腺浸润性导管癌，ⅡI级，肿物面积：1.8×1.5 cm，乳头:深切线，前哨淋巴结(7枚)，Ⅱ水平淋巴结(4枚)均未查到癌.免疫组化：ER(2+)90%，PR(+)30%，Her2(2+)，CgA(-)，P53(+)，Syn(-)，p120胞膜(+)，Ki67(+)10%。FISH检测:阴性。术后给予AC方案化疗4周期。化疗过程顺利.化疗结束后给予依西美坦内分泌治疗至今.并定期复查，病情稳定。现患者为进一步复查来院，门诊以“右乳腺癌术后化疗后内分泌治疗中”收入住院。患者自发病以来，饮食、睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显减轻。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。
生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。
T:36.2℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:127/75/mmhg。老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右乳缺如，胸壁可见一长约15CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.
2020-03-03 术后病理 右乳腺浸润性导管癌，IⅡ级，肿物面积：1.8×1.5 cm，乳头:深切线，前哨淋巴结(7枚)，Ⅱ水平淋巴结(4枚)均未查到癌.免疫组化：ER(2+)90%，PR(+)30%，Her2(2+)，CgA(-)，P53(+)，Syn(-)，p120胞膜(+)，Ki67(+)10%。FISH检测:阴性。
右乳腺癌术后化疗后内分泌治疗中(pT1N0M0 IA期 LuminalA型)
1.老年女性，既往体健。
2.确诊右乳腺癌1年余，定期复查。
3.术后病理及多周期化疗病史明确。
4.查体：胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.右乳腺缺如，胸壁可见一长约15CM手术疤痕，I/甲级愈合。
患者已行手术切除，术后病理提示右乳腺癌，结合患者病史、术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。
患者已行手术切除，术后病理提示右乳腺癌，分期属于pT1N0M0 IA期 LuminalA型，患者组织学分级3级，具有术后辅助化疗的指征，患者已行4周期AC方案，后给予内分泌治疗，病情稳定。入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT+腹部CT，未见明显复发及转移，病情评价为稳定，继续给予依西美坦：25mg po qd。如病情稳定，内分泌治疗共计5年。
右乳腺癌术后化疗后内分泌治疗中(pT1N0M0 IA期 LuminalA型)
病例来源：爱爱医
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学习了，尤其是对于传染病史书写的内容全面，谢谢分享
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