主诉

右侧肢体麻木 13 小时

现病史

患者 2021 年 1 月 6 日上午 6 时左右起床时发现右侧肢体麻木，伴乏力，无言语含糊，无头晕、头痛，无视物旋转，无恶心，无呕吐，无胸闷气促，无肢体抽搐，无腰酸腰痛，无神志不清等不适，未予注意，症状持续未缓解，逐渐出现右侧面部麻木感，遂来我院急诊就诊，查头颅 + 胸部 CT （临时报告）：颅脑平扫未见明显异常。右肺纤维索条影，余两肺纹理增强，双侧上颌窦慢性炎症。快速肝肾功能、心肌酶、血常规、凝血功能未见明显异常。随机血糖 6.36mmol/L ，碳酸氢盐 31.3mmol/L ，现为进一步诊治，拟诊 “ 脑梗死 ” 收入院。患者自发病以来，精神可，胃纳、夜眠可，大便未解，小便正常，近期体重无明显改变。

既往史

否认既往明确高血压、糖尿病、慢支、胃溃疡、胃出血等疾病史。

查体

T:36.4℃ ,P:87次/分,R:19次/分,BP:157/96/mmhg。神志清楚，口齿清楚，对答切题。双侧额纹对称，双眼裂对称，双侧眼睑闭合全。眼球运动无明显受限。直接间接角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径 0.25cm ，直接、间接对光反射灵敏。粗侧视力、视野尚可。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，无舌肌震颤，舌肌无萎缩。悬雍垂居中，咽反射存在。全身肌肉无萎缩或肥大。四肢肌张力可，四肢肌 力 5 级，无不自主运动。指鼻试验、快复轮替试验、跟膝胫试验完成尚可，闭目难立征检查正常。深感觉存在、对称，右侧面部、肢体针刺减退。肱二、三头肌腱反射（ + ），膝腱反射、跟腱反射（ + ），膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。生理反射存在。双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。 NIHSS 评分： 1 分，饮水试验提示无吞咽障碍。

辅助检查

2021-01-06 我院急诊查头颅 + 胸部 CT （临时报告）：颅脑平扫未见明显异常。右肺中商业纤维索条影，余两肺纹理增强，双侧上颌窦慢性炎症。
肝肾功能、电解质、栓溶二聚体、血常规、 CRP 、糖化血红蛋白、空腹血糖、甲状腺功能、肿瘤标记物未见明显异常。头颅 MRI ： 1. 左侧丘脑亚急性期脑梗塞灶。 2.CE-MRA 示：左侧大脑前动脉 A1 段优势供应双侧大脑前动脉 A2 段，余脑动脉及颈动脉硬化改变。 TCD ： 1. 左侧大脑前动脉血管痉挛。脑电图：未见明显局灶性改变。诱发电位：正常上肢体感诱发电位，异常下肢感诱发电位，异常脑干听觉诱发电位，正常视觉诱发电位。

初步诊断

脑梗死（左侧丘脑）

诊断依据

1. 脑梗死：患者，男性， 59 岁，主诉：右侧肢体麻木 13 小时。患者 2021 年 1 月 6 日上午 6 时左右起床时发现右侧肢体麻木，伴乏力，未予注意，症状持续未缓解，逐渐出现右侧面部麻木感。行头颅 CT ：平扫未见明显异常，查体：右侧肢体针刺觉减退。暂考虑该诊断，定位：左侧丘脑；定性：血管性，缺血性。

鉴别诊断

1.动脉夹层相关性卒中：颈动脉和椎动脉夹层是导致 TIA 和卒中的相对常见的原因，尤其在年轻患者中。严重的头颈部创伤可能导致动脉夹层，但是有大约一半是自发性的或由轻微损伤所致。动脉夹层可导致缺血性卒中，表现类似脑栓塞，需查 MRI 和 MRA 或 CTA 明确诊断。
2.卵圆孔未闭（ PFO ）相关性卒中： PFO 是房间隔的胚胎性缺损，伴有或不伴有房间隔动脉瘤。 PFO 会显著增高高危患者的卒中风险，需查食道超声心动检查或 TCD 发泡试验可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，予抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林、氯吡咯雷。改善微循环：天麻素、曲克芦丁、血栓通、尼麦角林。促进侧枝循环：丁苯肽。降脂，稳定斑块：阿托伐他汀钙片；改善脑代谢：胞林胆碱等治疗。患者逐渐症状改善，肢体乏力好转，住院 8 天，上级医师查房后 准予出院。嘱半月后复诊。

诊断结果

脑梗死（左侧丘脑）

此例患者，否认既往疾病史，突发肢体乏力来院，经过CT及磁共振诊断脑梗塞，予以住院积极治疗好转出院，丘脑梗死通常治疗上面一：建议给予营养脑细胞，降低颅内压，扩张血管和改善微循环等药物进行治疗；同时中医针灸等也有一定的效果，适当的活动可以起到改善脑循环的作用。但是神志不清的患者应该卧床休息，加强护理。二：目前的治疗一般采用改善微循环的药物，如出现麻木无力的情况可以针灸、理疗等康复方法来促进恢复。建议及时去医院查找并控制危险因素，防止复发。三：脑梗主要与脑的动脉硬化有关，建议控制好高血压、高血脂，适当的服用西比灵、复方丹参片、维生素e、银杏叶片等药物，对治疗脑梗也有一定的效果。如果血压过高的话不要降压太快，血压过低时适当的给予提高。平时里要注意休息并且调整好自己的心态，保持舒畅的心情，并且坚持口服药物来进行治疗以及预防。口服血管扩张药，可以服用尼莫地平片，以及口服促进脑代谢的药物，如吡拉西坦等，以及口服中成药类，可以起到预防血栓治疗血栓的作用，如华佗再造丸，脑血栓片等，但是都应该在医生的指导下服用以上的药物。低盐、低糖、低脂肪的饮食也是比较关键的，还要定期的复查，因为导致脑梗塞的基础疾病多是由于高脂血症、糖尿病、高血压等疾病引起的，所以针对以上基础疾病的治疗也是非常关键的。