刘剑骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2021-10-27 11:40
【基本信息】男，42岁，工人
【发病原因】 入院后完善相关检查，给予胫骨结节骨牵引。葡萄糖：TP 55.6 g/L、ALB 34.7 g/L、PA 172.50 mg/L、GLU 6.34 mmol/L、BUN 9.8 mmol/L、B2-MG 3.85 mg/L、LAC 2.74 mmol/L，凝血六项：D-dimer 6.69 ug/ml、 28.20 ug/ml，B型钠尿肽前体（PRO—BNP）测定：PRO-BNP 1249.34 pg/ml，血常规住院：ABO A、RH 阳性、RBC 3.17×10^12/L、HGB 91.00 g/L、HCT 28.90 %、CRP 3.57 mg/L。彩超示：左下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成 左室舒张功能减退 主动脉瓣硬化并轻度反流 二尖瓣轻度反流。CT示：.双肺间质性改变，间质性肺水肿？请结合临床2.心影增大、部分冠状动脉分支钙化3.心腔、大血管密度减低，提示贫血可能，请结合临床4.左侧股骨颈骨折并周围软组织肿胀。术前输注去白悬浮红细胞4u提高血红蛋白。白细胞 6.36×10^9/L、中性细胞比率 77.30 %、嗜酸性粒细胞比率 0.00 %、红细胞 3.92×10^12/L、血红蛋白 115.00 g/L、红细胞压积 34.70 %、C-反应蛋白 62.90 mg/L。应用呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd利尿减轻心脏负荷。复查BNP414.85pg/ml。入院后第7天在全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成。阿仑磷酸钠 70mg qw，碳酸钙D3颗粒2袋 qd。术后10天出院时：患者精神好，一般情况可，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，无渗出，肢端血运和感觉活动良好，今日自动出院。
【临床诊断】 入院后完善相关检查，给予胫骨结节骨牵引。葡萄糖：TP 55.6 g/L、ALB 34.7 g/L、PA 172.50 mg/L、GLU 6.34 mmol/L、BUN 9.8 mmol/L、B2-MG 3.85 mg/L、LAC 2.74 mmol/L，凝血六项：D-dimer 6.69 ug/ml、 28.20 ug/ml，B型钠尿肽前体（PRO—BNP）测定：PRO-BNP 1249.34 pg/ml，血常规住院：ABO A、RH 阳性、RBC 3.17×10^12/L、HGB 91.00 g/L、HCT 28.90 %、CRP 3.57 mg/L。彩超示：左下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成 左室舒张功能减退 主动脉瓣硬化并轻度反流 二尖瓣轻度反流。CT示：.双肺间质性改变，间质性肺水肿？请结合临床2.心影增大、部分冠状动脉分支钙化3.心腔、大血管密度减低，提示贫血可能，请结合临床4.左侧股骨颈骨折并周围软组织肿胀。术前输注去白悬浮红细胞4u提高血红蛋白。白细胞 6.36×10^9/L、中性细胞比率 77.30 %、嗜酸性粒细胞比率 0.00 %、红细胞 3.92×10^12/L、血红蛋白 115.00 g/L、红细胞压积 34.70 %、C-反应蛋白 62.90 mg/L。应用呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd利尿减轻心脏负荷。复查BNP414.85pg/ml。入院后第7天在全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成。阿仑磷酸钠 70mg qw，碳酸钙D3颗粒2袋 qd。术后10天出院时：患者精神好，一般情况可，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，无渗出，肢端血运和感觉活动良好，今日自动出院。
【治疗方案】 入院后完善相关检查，给予胫骨结节骨牵引。葡萄糖：TP 55.6 g/L、ALB 34.7 g/L、PA 172.50 mg/L、GLU 6.34 mmol/L、BUN 9.8 mmol/L、B2-MG 3.85 mg/L、LAC 2.74 mmol/L，凝血六项：D-dimer 6.69 ug/ml、 28.20 ug/ml，B型钠尿肽前体（PRO—BNP）测定：PRO-BNP 1249.34 pg/ml，血常规住院：ABO A、RH 阳性、RBC 3.17×10^12/L、HGB 91.00 g/L、HCT 28.90 %、CRP 3.57 mg/L。彩超示：左下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成 左室舒张功能减退 主动脉瓣硬化并轻度反流 二尖瓣轻度反流。CT示：.双肺间质性改变，间质性肺水肿？请结合临床2.心影增大、部分冠状动脉分支钙化3.心腔、大血管密度减低，提示贫血可能，请结合临床4.左侧股骨颈骨折并周围软组织肿胀。术前输注去白悬浮红细胞4u提高血红蛋白。白细胞 6.36×10^9/L、中性细胞比率 77.30 %、嗜酸性粒细胞比率 0.00 %、红细胞 3.92×10^12/L、血红蛋白 115.00 g/L、红细胞压积 34.70 %、C-反应蛋白 62.90 mg/L。应用呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd利尿减轻心脏负荷。复查BNP414.85pg/ml。入院后第7天在全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成。阿仑磷酸钠 70mg qw，碳酸钙D3颗粒2袋 qd。术后10天出院时：患者精神好，一般情况可，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，无渗出，肢端血运和感觉活动良好，今日自动出院。
【治疗结果】 入院后完善相关检查，给予胫骨结节骨牵引。葡萄糖：TP 55.6 g/L、ALB 34.7 g/L、PA 172.50 mg/L、GLU 6.34 mmol/L、BUN 9.8 mmol/L、B2-MG 3.85 mg/L、LAC 2.74 mmol/L，凝血六项：D-dimer 6.69 ug/ml、 28.20 ug/ml，B型钠尿肽前体（PRO—BNP）测定：PRO-BNP 1249.34 pg/ml，血常规住院：ABO A、RH 阳性、RBC 3.17×10^12/L、HGB 91.00 g/L、HCT 28.90 %、CRP 3.57 mg/L。彩超示：左下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成 左室舒张功能减退 主动脉瓣硬化并轻度反流 二尖瓣轻度反流。CT示：.双肺间质性改变，间质性肺水肿？请结合临床2.心影增大、部分冠状动脉分支钙化3.心腔、大血管密度减低，提示贫血可能，请结合临床4.左侧股骨颈骨折并周围软组织肿胀。术前输注去白悬浮红细胞4u提高血红蛋白。白细胞 6.36×10^9/L、中性细胞比率 77.30 %、嗜酸性粒细胞比率 0.00 %、红细胞 3.92×10^12/L、血红蛋白 115.00 g/L、红细胞压积 34.70 %、C-反应蛋白 62.90 mg/L。应用呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd利尿减轻心脏负荷。复查BNP414.85pg/ml。入院后第7天在全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成。阿仑磷酸钠 70mg qw，碳酸钙D3颗粒2袋 qd。术后10天出院时：患者精神好，一般情况可，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，无渗出，肢端血运和感觉活动良好，今日自动出院。
【病案重点】 入院后完善相关检查，给予胫骨结节骨牵引。葡萄糖：TP 55.6 g/L、ALB 34.7 g/L、PA 172.50 mg/L、GLU 6.34 mmol/L、BUN 9.8 mmol/L、B2-MG 3.85 mg/L、LAC 2.74 mmol/L，凝血六项：D-dimer 6.69 ug/ml、 28.20 ug/ml，B型钠尿肽前体（PRO—BNP）测定：PRO-BNP 1249.34 pg/ml，血常规住院：ABO A、RH 阳性、RBC 3.17×10^12/L、HGB 91.00 g/L、HCT 28.90 %、CRP 3.57 mg/L。彩超示：左下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成 左室舒张功能减退 主动脉瓣硬化并轻度反流 二尖瓣轻度反流。CT示：.双肺间质性改变，间质性肺水肿？请结合临床2.心影增大、部分冠状动脉分支钙化3.心腔、大血管密度减低，提示贫血可能，请结合临床4.左侧股骨颈骨折并周围软组织肿胀。术前输注去白悬浮红细胞4u提高血红蛋白。白细胞 6.36×10^9/L、中性细胞比率 77.30 %、嗜酸性粒细胞比率 0.00 %、红细胞 3.92×10^12/L、血红蛋白 115.00 g/L、红细胞压积 34.70 %、C-反应蛋白 62.90 mg/L。应用呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd利尿减轻心脏负荷。复查BNP414.85pg/ml。入院后第7天在全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成。阿仑磷酸钠 70mg qw，碳酸钙D3颗粒2袋 qd。术后10天出院时：患者精神好，一般情况可，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，无渗出，肢端血运和感觉活动良好，今日自动出院。
挤伤致左拇指疼痛、皮破渗血1小时
患者于1小时前干活时被挤伤左拇指，当即感疼痛、肿胀、不敢活动，无肢端麻木，出血量不详。为求诊治来院，门诊经询问病史及查体后以“1.左拇指开放性骨折 2.左拇指甲根断裂”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无二便失禁。
左示指屈指肌腱断裂1年。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:134/94/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：左拇指自甲根断裂，伤口长约2.5cm，渗血，创面不规整，污染中度，拇指伸屈活动受限，可扪及骨异常活动，指端血运尚可。左第二指远节屈曲受限。余肢体未见明显异常。
DR检查:胸部(正侧位),单手指(正侧位)：胸部平片未见明显异常左手拇指末节指骨基底部骨折
1.左拇指开放性骨折 2.左拇指甲根断裂3.高血压病？
1.挤伤致左拇指疼痛、皮破渗血1小时。
2.查体：左拇指自甲根断裂，伤口长约2.5cm，渗血，创面不规整，污染中度，拇指伸屈活动受限，指端血运尚可。左第二指远节屈曲受限。余肢体未见明显异常。
3. DR检查:胸部(正侧位),单手指(正侧位)：胸部平片未见明显异常左手拇指末节指骨基底部骨折
1.陈旧性骨折：一般指骨折后2-3周，骨折处压痛肿胀不明显，无明显叩击痛，X线可见骨折处形成少量骨痂，与本病例不符。
2.病理性骨折：遭受轻微外力即可造成骨折，X线可见骨折处骨质明显改变，骨皮质变薄等异常改变，与本病例不符。
入院后完善术前准备，及时应用克林霉素磷酸酯注射液预防感染，应用破伤风抗毒素及破伤风疫苗预防破伤风。排除手术禁忌，急症行清创缝合+肌腱止点重建+骨折复位内固定术(左拇指)。术后给予应用头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后7天出院时患者一般情况可，切口处对合良好无炎症征象，指端血运正常。
1.左拇指开放性骨折 2.左拇指甲根断裂 3.左拇指伸指肌腱断裂
入院后完善术前准备，及时应用克林霉素磷酸酯注射液预防感染，应用破伤风抗毒素及破伤风疫苗预防破伤风。排除手术禁忌，急症行清创缝合+肌腱止点重建+骨折复位内固定术(左拇指)。术后给予应用头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后7天出院时患者一般情况可，切口处对合良好无炎症征象，指端血运正常。
病例来源：爱爱医
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