摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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8岁男孩胃肠道疾病:胃炎合并肠易激综合征、链球菌感染

姜悦哲儿科-儿科综合 主任医师

更新时间:2022-08-19 10:33

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病例摘要

【基本信息】男,8岁11个月,学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.浅表性胃炎伴胆汁反流 2.链球菌感染 3.肠易激综合征

【治疗方案】予赛庚啶4mg/次,日2次口服以松弛胃底、改善胃容受体舒张,调节迷走神经功能,协调十二指肠收缩,改善内脏高敏感性等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】浅表性胃炎伴胆汁反流

【病案介绍】

主诉

间断呕吐、腹痛20余天,腹痛加重2天

现病史

该患于入院前20余天无明显诱因出现呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性,无咖啡样及血性分泌物,每日3-4次,量多少不一,伴腹痛,上腹部疼痛明显,无发热,无头痛,无腹泻,无嗳气,偶有返酸,遂前往诊所静点药物(具体用药及剂量不详)治疗2天后呕吐缓解,共治疗5天;停药后患儿再次出现呕吐,每日1次或4-5次不等,量多少不一,伴间断腹痛,具体性质叙述不清,上腹部为著,疼痛与空腹及进食无关,有时可自行缓解,夜间无腹痛,入院前13天于勃利县人民医院就诊,查血常规白细胞及分类大致正常,C反应蛋白正常,超敏C反应蛋白稍升高,肺炎支原体阳性,腹部超声未见明显积液及包块,肠管内可见较多气体样回声,归家后给予中药(具体用药不详)调理脾胃治疗,病情无明显好转;入院前10天医院查胃肠钡餐透视提示上消化道未见明显异常器质性病变,继续给予中药对症治疗,呕吐及腹痛仍无好转;入院前2天患儿腹部疼痛加重,疼痛不易缓解,夜间入睡后仍有腹痛,予上腹部拔罐及肚脐贴对症治疗1次,腹痛无好转;今日为进一步诊治来我院,门诊以“呕吐、腹痛原因待查”收入院。发病来患儿精神尚可,进食差,睡眠较好,2-3天排干硬大便1次,尿量正常,近20余日患儿诉体重减轻约3kg,发病前喜食辛辣食物。

既往史

患儿平时身体健康。既往无类似病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史,否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T:37.4℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:117/61mmHg
精神略不振,神志清,颈部软,咽部无充血,心肺听诊未见异常,腹软,上腹部及右下腹压痛明显,脐周及左侧腹部略有压痛,肠鸣音正常。四肢活动自如,神经系统无异常。

辅助检查

入院前10天外院检查: 血常规白细胞及分类大致正常,C反应蛋白正常,超敏C反应蛋白稍升高,肺炎支原体阳性,腹部超声未见明显积液及包块,肠管内可见较多气体样回声。 胃肠钡餐透视提示上消化道未见明显异常器质性病变。 入院后辅助检查: 腹部平片:腹部肠管散在积气,结肠脾曲积气。腹部肠管及右下腹彩超:其内可见多个淋巴结回声,大者大小约14.9×5.2mm,边界清,未见明显游离液性暗区,肠管未见明显扩张。床旁血糖仪监测:5.7mmol/L,正常。指导家长予患儿腹部热敷存进排气。 尿淀粉酶测定(速率法):尿淀粉酶 601.4 U/L,升高。血淀粉酶测定(速率法):血淀粉酶 89.50 U/L,正常。幽门螺杆菌快速检测:阴性。 肾功测定(6项):肌酐 51.20 umol/L、尿酸 346.0 umol/L,葡萄糖测定(空腹):葡萄糖 4.20 mmol/L,钾钠氯钙离子测定(4项):钾 4.36 mmol/L、钠 140.0 mmol/L、氯 106.3 mmol/L、钙 2.51 mmol/L, 肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项):丙氨酸氨基转移酶 14.4 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 25.4 U/L、白蛋白 47.9 g/L、总胆红素 13.6 umol/L、直接胆红素 7.5 umol/L、间接胆红素 6.10 umol/L、肌酸激酶 173.8 U/L、肌酸激酶同工酶MB 20.0 U/L,ASO:抗链球菌素O 181.30 U/ml,升高。 血细胞分析(五分类):白细胞 6.49×10^9/L、淋巴细胞比率 35.90 %、中性粒细胞比率 53.80 %、中性粒细胞数绝对值 3.50×10~9/L、红细胞 4.68×10^12/L、血红蛋白 135.0 g/L、血小板 310.00×10~9/L,C—反应蛋白测定(CRP)(散射比浊法):C反应蛋白 2.3 mg/L, 降钙素原测定(定量):降钙素原(PCT) 0.10 ng/ml, 凝血项测定(4项):凝血酶原时间 12.40 s、百分比活度 79.60 %。凝血测定:正常。 尿液分析(干化学法+流式细胞仪法):酮体 1+。 无痛肠镜:回盲部及阑尾开口未见明显异常,升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠粘膜均光滑,血管纹理清晰,镜下诊断:大肠所见粘膜未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

呕吐、腹痛原因待查

诊断依据

1.间断呕吐、腹痛20余天,腹痛加重2天。 

2.查体:腹软,上腹部及右下腹压痛明显,脐周及左侧腹部略有压痛,肠鸣音正常。 

3.辅助检查:腹部超声未见明显积液及包块,肠管内可见较多气体样回声。胃肠钡餐透视提示上消化道未见明显异常器质性病变。

鉴别诊断

1.急性胃炎:患儿病程20余天,以间断呕吐、腹痛为主要症状,呕吐物未见血性分泌物,腹痛上腹部为著,口服中药治疗效果不理想,需注意该病可能,待入院完善无痛胃镜检查协诊。 

2.胰腺炎:该病一般有呕吐、腹痛、发热表现,腹痛进食后加剧,一般有暴饮暴食诱因,该患儿有呕吐、腹痛表现,腹痛与进食无关,经询问病史,无暴饮暴食情况,待入院完善血尿淀粉酶检查协诊,必要时行胰腺彩超检查协诊。 

3.外科急腹症:患儿以间断呕吐、腹痛为主要表现,病史20余天,以上腹部疼痛为著,入院时查体右下腹压痛明显 ,需注意慢性阑尾炎可能,待入院完善血常规、CRP、右下腹彩超检查协诊。

诊治经过

入院给予奥美拉唑35mg/次,日1次静点抑酸止吐;酪酸梭菌二联活菌840mg/次,日2次口服调整肠道菌群。入院查腹部平片示结肠脾曲积气,腹部彩超及右下腹彩超未见明显异常;无痛胃镜:胃底体粘膜充血,胃体皱襞附着少许黄色分泌物,胃窦粘膜红白相,以红相为主;根据患儿有呕吐、腹痛表现,病史20余天,入院查无痛胃镜检查胃底体粘膜充血,胃体皱襞附着少许黄色分泌物,胃窦粘膜红白相,故诊断浅表性胃炎伴胆汁反流成立,给予铝碳酸镁咀嚼片1片/次,日3次口服抑制胃酸反流。患儿入院查ASO升高,故诊断链球菌感染,给予苄星青霉素100万U肌注抗感染治疗。入院第4天患儿进食羊汤后腹痛明显,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,予甲氧氯普氨肌注后腹痛缓解。患儿入院后自觉腹痛有缓解,但查体腹部仍有压痛,结合患儿以腹痛为主要症状,平时有便秘表现,入院第5天修正诊断:肠易激综合征,给予赛庚啶4mg/次,日2次口服以松弛胃底、改善胃容受体舒张,调节迷走神经功能,协调十二指肠收缩,改善内脏高敏感性,以达到缓解腹痛症状。患儿共入院治疗7天,目前一般情况较好,无呕吐,无明显腹痛,查体腹软,上腹部、脐周及右侧腹部仍略有压痛,考虑疾病好转恢复期,经请示上级医师可出院。

诊断结果

1.浅表性胃炎伴胆汁反流 2.链球菌感染 3.肠易激综合征

【分析总结】


患儿为8岁11月学龄期男孩,根据患儿有呕吐、腹痛表现,病史20余天,入院查无痛胃镜检查胃底体粘膜充血,胃体皱襞附着少许黄色分泌物,胃窦粘膜红白相,故诊断浅表性胃炎伴胆汁反流成立,指导患儿清淡易消化饮食,不能吃辛辣、油炸、烧烤、生冷、甜食等食物。患儿入院查尿淀粉酶升高,尿淀粉酶升高原因包括胰腺疾病,如急、慢性胰腺炎,非胰腺疾病,如腮腺炎、消化性溃疡穿孔、胆道梗阻、机械性肠梗阻、急性胆囊炎等,结合患儿有呕吐、腹痛表现,需注意胰腺炎可能,待进一步完善肝胆脾胰彩超协诊。患儿入院查ASO升高,故诊断链球菌感染,给予苄星青霉素100万U肌注抗感染治疗。患儿尿常规酮体阳性,考虑与进食差有关,为饥饿性酮体。浅表性胃炎伴胆汁反流又称急性胆汁反流性胃炎,胆汁反流是引起浅表性胃炎的常见病因之一,是胃粘膜的急性炎症,表现为上腹痛、上腹胀、恶心呕吐、反酸烧心、口苦口干等,内镜下可表现为粘膜充血、水肿、糜烂;药物上以促进胃肠动力、抑制胃酸分泌为主要治疗手段;饮食方面要特别清淡易消化饮食,禁忌生冷、辛辣、暴饮暴食、过甜过酸等食物。患儿肝胆脾彩超提示胆囊壁毛糙,询问患儿无口苦表现,病程中无发热、寒颤,腹痛无放射性,暂不支持胆囊炎疾病诊断,指导患儿低脂、低热量、定时的规律饮食,定期复查。患儿查胰腺彩超因气体遮挡显示不清,指导患儿家长予腹部热敷促进排气,必要时可再次查肝胆脾胰彩超检查。患儿口服聚乙二醇电解质溶液后,排出少许干性粪便,患儿无痛肠镜未见明显异常,可除外外科急腹症疾病。结合患儿以腹痛为主要症状,平时有便秘表现,故修正诊断:肠易激综合征,给予赛庚啶4mg/次,日2次口服以松弛胃底、改善胃容受体舒张,调节迷走神经功能,协调十二指肠收缩,改善内脏高敏感性,以达到缓解腹痛症状。患儿入院治疗7天,目前一般情况较好,无呕吐,无明显腹痛,考虑疾病好转恢复期,经请示上级医师可出院。出院注意事项:1.出院后继续给予奥美拉唑肠溶胶囊15mg/次,日2次口服抑酸,铝碳酸镁咀嚼片1片/次,日3次口服抑制胃酸反流治疗4周,门诊复查无痛胃镜检查;2.出院后继续给予赛庚啶片4mg/次,日2次口服治疗4-8周,4周后门诊复诊;3.出院后每4周给予苄星青霉素肌注治疗至ASO恢复正常;4.出院后继续给予酪酸梭菌二联活菌胶囊840mg/次,日2次口服调整肠道菌群治疗2周;5、出院后给予消炎利胆片2片/次,日3次口服治疗1周,门诊复查肝胆脾彩超;6.出院后预防感染,易消化清淡饮食,病情变化儿科门诊随时就诊。

病例来源:爱爱医

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吴新春 儿科综合副主任医师

好病例学习了

解瑞连 妇产科综合医师

学习了儿童肠激惹综合症

高怀娥 妇产科综合主治医师

学习了,

叶彩娜 儿科综合副主任护师

学习了,谢谢分享

S****7 快问医生

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