主诉

间断呕吐、腹痛20余天，腹痛加重2天

现病史

该患于入院前20余天无明显诱因出现呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样及血性分泌物，每日3-4次，量多少不一，伴腹痛，上腹部疼痛明显，无发热，无头痛，无腹泻，无嗳气，偶有返酸，遂前往诊所静点药物（具体用药及剂量不详）治疗2天后呕吐缓解，共治疗5天；停药后患儿再次出现呕吐，每日1次或4-5次不等，量多少不一，伴间断腹痛，具体性质叙述不清，上腹部为著，疼痛与空腹及进食无关，有时可自行缓解，夜间无腹痛，入院前13天于勃利县人民医院就诊，查血常规白细胞及分类大致正常，C反应蛋白正常，超敏C反应蛋白稍升高，肺炎支原体阳性，腹部超声未见明显积液及包块，肠管内可见较多气体样回声，归家后给予中药（具体用药不详）调理脾胃治疗，病情无明显好转；入院前10天医院查胃肠钡餐透视提示上消化道未见明显异常器质性病变，继续给予中药对症治疗，呕吐及腹痛仍无好转；入院前2天患儿腹部疼痛加重，疼痛不易缓解，夜间入睡后仍有腹痛，予上腹部拔罐及肚脐贴对症治疗1次，腹痛无好转；今日为进一步诊治来我院，门诊以“呕吐、腹痛原因待查”收入院。发病来患儿精神尚可，进食差，睡眠较好，2-3天排干硬大便1次，尿量正常，近20余日患儿诉体重减轻约3kg，发病前喜食辛辣食物。

既往史

患儿平时身体健康。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T：37.4℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：117/61mmHg
精神略不振，神志清，颈部软，咽部无充血，心肺听诊未见异常，腹软，上腹部及右下腹压痛明显，脐周及左侧腹部略有压痛，肠鸣音正常。四肢活动自如，神经系统无异常。

辅助检查

入院前10天外院检查： 血常规白细胞及分类大致正常，C反应蛋白正常，超敏C反应蛋白稍升高，肺炎支原体阳性，腹部超声未见明显积液及包块，肠管内可见较多气体样回声。 胃肠钡餐透视提示上消化道未见明显异常器质性病变。 入院后辅助检查： 腹部平片：腹部肠管散在积气，结肠脾曲积气。腹部肠管及右下腹彩超：其内可见多个淋巴结回声，大者大小约14.9×5.2mm，边界清，未见明显游离液性暗区，肠管未见明显扩张。床旁血糖仪监测：5.7mmol/L，正常。指导家长予患儿腹部热敷存进排气。 尿淀粉酶测定(速率法)：尿淀粉酶 601.4 U/L，升高。血淀粉酶测定(速率法)：血淀粉酶 89.50 U/L，正常。幽门螺杆菌快速检测：阴性。 肾功测定(6项)：肌酐 51.20 umol/L、尿酸 346.0 umol/L，葡萄糖测定(空腹)：葡萄糖 4.20 mmol/L，钾钠氯钙离子测定(4项)：钾 4.36 mmol/L、钠 140.0 mmol/L、氯 106.3 mmol/L、钙 2.51 mmol/L， 肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项)：丙氨酸氨基转移酶 14.4 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 25.4 U/L、白蛋白 47.9 g/L、总胆红素 13.6 umol/L、直接胆红素 7.5 umol/L、间接胆红素 6.10 umol/L、肌酸激酶 173.8 U/L、肌酸激酶同工酶MB 20.0 U/L，ASO：抗链球菌素O 181.30 U/ml，升高。 血细胞分析(五分类)：白细胞 6.49×10^9/L、淋巴细胞比率 35.90 %、中性粒细胞比率 53.80 %、中性粒细胞数绝对值 3.50×10~9/L、红细胞 4.68×10^12/L、血红蛋白 135.0 g/L、血小板 310.00×10~9/L，C—反应蛋白测定（CRP）（散射比浊法）：C反应蛋白 2.3 mg/L， 降钙素原测定(定量)：降钙素原(PCT) 0.10 ng/ml， 凝血项测定(4项)：凝血酶原时间 12.40 s、百分比活度 79.60 %。凝血测定：正常。 尿液分析(干化学法+流式细胞仪法)：酮体 1+。 无痛肠镜：回盲部及阑尾开口未见明显异常，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠粘膜均光滑，血管纹理清晰，镜下诊断：大肠所见粘膜未见明显异常。

初步诊断

呕吐、腹痛原因待查

诊断依据

1.间断呕吐、腹痛20余天，腹痛加重2天。 

2.查体：腹软，上腹部及右下腹压痛明显，脐周及左侧腹部略有压痛，肠鸣音正常。 

3.辅助检查：腹部超声未见明显积液及包块，肠管内可见较多气体样回声。胃肠钡餐透视提示上消化道未见明显异常器质性病变。

鉴别诊断

1.急性胃炎：患儿病程20余天，以间断呕吐、腹痛为主要症状，呕吐物未见血性分泌物，腹痛上腹部为著，口服中药治疗效果不理想，需注意该病可能，待入院完善无痛胃镜检查协诊。 

2.胰腺炎：该病一般有呕吐、腹痛、发热表现，腹痛进食后加剧，一般有暴饮暴食诱因，该患儿有呕吐、腹痛表现，腹痛与进食无关，经询问病史，无暴饮暴食情况，待入院完善血尿淀粉酶检查协诊，必要时行胰腺彩超检查协诊。 

3.外科急腹症：患儿以间断呕吐、腹痛为主要表现，病史20余天，以上腹部疼痛为著，入院时查体右下腹压痛明显 ，需注意慢性阑尾炎可能，待入院完善血常规、CRP、右下腹彩超检查协诊。

诊治经过

入院给予奥美拉唑35mg/次，日1次静点抑酸止吐；酪酸梭菌二联活菌840mg/次，日2次口服调整肠道菌群。入院查腹部平片示结肠脾曲积气，腹部彩超及右下腹彩超未见明显异常；无痛胃镜：胃底体粘膜充血，胃体皱襞附着少许黄色分泌物，胃窦粘膜红白相，以红相为主；根据患儿有呕吐、腹痛表现，病史20余天，入院查无痛胃镜检查胃底体粘膜充血，胃体皱襞附着少许黄色分泌物，胃窦粘膜红白相，故诊断浅表性胃炎伴胆汁反流成立，给予铝碳酸镁咀嚼片1片/次，日3次口服抑制胃酸反流。患儿入院查ASO升高，故诊断链球菌感染，给予苄星青霉素100万U肌注抗感染治疗。入院第4天患儿进食羊汤后腹痛明显，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，予甲氧氯普氨肌注后腹痛缓解。患儿入院后自觉腹痛有缓解，但查体腹部仍有压痛，结合患儿以腹痛为主要症状，平时有便秘表现，入院第5天修正诊断：肠易激综合征，给予赛庚啶4mg/次，日2次口服以松弛胃底、改善胃容受体舒张，调节迷走神经功能，协调十二指肠收缩，改善内脏高敏感性，以达到缓解腹痛症状。患儿共入院治疗7天，目前一般情况较好，无呕吐，无明显腹痛，查体腹软，上腹部、脐周及右侧腹部仍略有压痛，考虑疾病好转恢复期，经请示上级医师可出院。

诊断结果

1.浅表性胃炎伴胆汁反流 2.链球菌感染 3.肠易激综合征

患儿为8岁11月学龄期男孩，根据患儿有呕吐、腹痛表现，病史20余天，入院查无痛胃镜检查胃底体粘膜充血，胃体皱襞附着少许黄色分泌物，胃窦粘膜红白相，故诊断浅表性胃炎伴胆汁反流成立，指导患儿清淡易消化饮食，不能吃辛辣、油炸、烧烤、生冷、甜食等食物。患儿入院查尿淀粉酶升高，尿淀粉酶升高原因包括胰腺疾病，如急、慢性胰腺炎，非胰腺疾病，如腮腺炎、消化性溃疡穿孔、胆道梗阻、机械性肠梗阻、急性胆囊炎等，结合患儿有呕吐、腹痛表现，需注意胰腺炎可能，待进一步完善肝胆脾胰彩超协诊。患儿入院查ASO升高，故诊断链球菌感染，给予苄星青霉素100万U肌注抗感染治疗。患儿尿常规酮体阳性，考虑与进食差有关，为饥饿性酮体。浅表性胃炎伴胆汁反流又称急性胆汁反流性胃炎，胆汁反流是引起浅表性胃炎的常见病因之一，是胃粘膜的急性炎症，表现为上腹痛、上腹胀、恶心呕吐、反酸烧心、口苦口干等，内镜下可表现为粘膜充血、水肿、糜烂；药物上以促进胃肠动力、抑制胃酸分泌为主要治疗手段；饮食方面要特别清淡易消化饮食，禁忌生冷、辛辣、暴饮暴食、过甜过酸等食物。患儿肝胆脾彩超提示胆囊壁毛糙，询问患儿无口苦表现，病程中无发热、寒颤，腹痛无放射性，暂不支持胆囊炎疾病诊断，指导患儿低脂、低热量、定时的规律饮食，定期复查。患儿查胰腺彩超因气体遮挡显示不清，指导患儿家长予腹部热敷促进排气，必要时可再次查肝胆脾胰彩超检查。患儿口服聚乙二醇电解质溶液后，排出少许干性粪便，患儿无痛肠镜未见明显异常，可除外外科急腹症疾病。结合患儿以腹痛为主要症状，平时有便秘表现，故修正诊断：肠易激综合征，给予赛庚啶4mg/次，日2次口服以松弛胃底、改善胃容受体舒张，调节迷走神经功能，协调十二指肠收缩，改善内脏高敏感性，以达到缓解腹痛症状。患儿入院治疗7天，目前一般情况较好，无呕吐，无明显腹痛，考虑疾病好转恢复期，经请示上级医师可出院。出院注意事项：1.出院后继续给予奥美拉唑肠溶胶囊15mg/次，日2次口服抑酸，铝碳酸镁咀嚼片1片/次，日3次口服抑制胃酸反流治疗4周，门诊复查无痛胃镜检查；2.出院后继续给予赛庚啶片4mg/次，日2次口服治疗4-8周，4周后门诊复诊；3.出院后每4周给予苄星青霉素肌注治疗至ASO恢复正常；4.出院后继续给予酪酸梭菌二联活菌胶囊840mg/次，日2次口服调整肠道菌群治疗2周；5、出院后给予消炎利胆片2片/次，日3次口服治疗1周，门诊复查肝胆脾彩超；6.出院后预防感染，易消化清淡饮食，病情变化儿科门诊随时就诊。