主诉

头晕伴一过性意识不清 4 小时

现病史

患者 2021.05.10 16:00 无明显诱因下出现头晕，视物旋转，随后出现意识丧失，摔倒在地，左肩着地，持续 3 分钟后醒转，醒后仍有头晕，视物旋转， 17:25 到我院急诊， 17:28 到达神经内科急诊，无头痛、肢体无力，无口齿不清、言语含糊，无视物重影、视物模糊，无饮水呛咳、吞咽困难，无黑曚、肢体抽搐，无大小便失禁，无发热、咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无黑便等， 17:37 急诊查 CT （临时报告、 1090214 ）皮层下动脉硬化性脑改变（脑萎缩、脱髓鞘），建议 MRI 进一步检查，两肺纹理增强，右肺上叶小结节；血常规：血红蛋白 147g/L ，白细胞计数 5.65*10^9/L ，血小板计数 202*10^9/L ， C- 反应蛋白

既往史

有 “ 高血压 ” 病史 30 年，最高可达 180/100mmHg ，平素口服 “ 左旋氨氯地平 ” 控制血压，血压控制可。有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能 III 级（ NYHA ） 10 年，偶有胸闷不适，平时服用保心丸； 8 年前有脑梗死病史，治疗后未留明显后遗症，平时服用安脑丸。

查体

T:36.7℃，P:67次/分，R:19次/分，BP:139/74mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，口齿清。查体合作。呼吸平稳。推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结（颈部，腋窝）未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔直径 0.30cm ，光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物。鼻窦无压痛。两侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底闻及湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，心界不大，心率 67 次 / 分 , 律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平，未见肠形。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾 肋下未及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音不亢进。脊柱四肢无畸形。四肢肌张力正常，四肢肌力 5 级，双侧巴氏征阴性。痛温无减退。

辅助检查

CT （临时报告）皮层下动脉硬化性脑改变（脑萎缩、脱髓鞘），建议 MRI 进一步检查，两肺纹理增强，右肺上叶小结节；血常规：血红蛋白 147g/L ，白细胞计数 5.65*10^9/L ，血小板计数 202*10^9/L ， C- 反应蛋白

初步诊断

短暂性脑缺血发作。 高血压病 3 级（极高危）。 冠状动脉粥样硬化性心脏病。 心功能 III 级 (NYHA 分级 ) 。

诊断依据

1.短暂性脑缺血发作：定位：患者表现为头晕，视物旋转，伴有一过性意识丧失，提示后循环损害，上行网状激活系统受损；定性：患者老年女性，长期高血压病史，有冠心病病史，有脑梗死病史，相对静息状态下急性起病，且目前症状基本缓解，头颅 CT 排除出血，诊断缺血性脑血管病，后循环 TIA 可能。 

2.高血压 3 级，极高危：患者有 “ 高血压 ” 病史 30 年，最高可达 180/100mmHg ，平素口服 “ 左旋氨氯地平 ” 控制血压，血压控制可。既往无肾上腺肿瘤、肾动脉狭窄等情况，故考虑原发性高血压。故考虑此诊断。 

3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能 III 级 (NYHA 分级 ) ：有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能 III 级（ NYHA ） 10 年，偶有胸闷不适，平时服用保心丸，故考虑该诊断。

鉴别诊断

1. 多发性硬化： MS 急性加重可表现为类似卒中症状，但多见于青中年，常为复发 - 缓解病程，头颅 MRI 多可见不符合血管分布的病灶，多在大脑半球皮质下白质、脑干、脊髓、视神经等部位，脑脊液可见寡克隆区带以鉴别。 

2. 代谢性脑病：遗传代谢性脑病如 MELAS 等可导致卒中样发作，出现偏瘫、失语等症状，但此类患者往往早年起病，伴有耳聋、智力发育异常等表现，血乳酸水平升高，急性期 MRI 见大脑皮层层状高信号，本患者不符合。

诊治经过

入院后给予 测血压，控烟等健康教育，低盐饮食 , 二级护理，洼田饮水试验，陪护一人，嘱患者注意安全、避免跌倒外伤。二级预防：阿托伐他汀；抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片；改善微循环：倍他司汀、天麻素（指征头晕、视物旋转）；护胃：雷贝拉唑；扩血管：尼麦角林；血压偏高，给予氨氯地平阿托伐他汀降压调脂治疗，奥美沙坦降压；患者急性缺血性脑血管病，给予血塞通静滴，患者症状好转，无头晕，无视物旋转，胃纳可，睡眠佳，住院 8 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

短暂性脑缺血发作。 高血压病 3 级（极高危）。 冠状动脉粥样硬化性心脏病。 心功能 III 级 (NYHA 分级 ) 。

此例患者，老年人，无明显诱因下出现头晕，视物旋转，随后出现意识丧失，摔倒在地，左肩着地，持续 3 分钟后醒转，醒后仍有头晕，视物旋转，经过CT检查头颅CTA检查排除脑梗死及脑出血，治疗效果好，本病在临床上，是比较常见的内科系统疾病，它的发生会导致头晕，恶心，呕吐，甚至肢体活动不利等等。对于短暂性脑缺血发作这种疾病的饮食注意大致有以下几个方面:第一，应该避免一些辛辣刺激性的食物，以及肥甘厚味的油腻食品，或者是大肉类，以及烧烤类食物和煎炸的这样的食物等等。第二，对于短暂性脑缺血发作，应该多吃一些预防这种疾病的蔬菜，或者是其他的食物，比如黑木耳，或者芹菜，以及山楂泡水，洋葱，或者是可以吃一些食醋，香蕉花，以及芹菜汁，或者是柿子，茄子，空心菜，桃子，莲藕等等，对于预防这种疾病发作，都是非常有效的。第三，除了饮食注意之外，也应该戒烟酒，并且不要喝浓茶，浓咖啡，或者是其它一些不健康的，这样的碳酸饮料等等。此病一般预后良好，及时就诊是关键。