主诉

左中指肿物渗出10年

现病史

患者于10年前无诱因的出现左中指指端渗出，时轻时重，逐渐增大，指甲脱落。未引起重视，未行诊治，上述情况反复发作,此次渗出加重,为求诊治来院,门诊以“中指肿物（左）”收入院。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

既往史

平素身体健康。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:60次/分,R:18次/分,BP:120/75/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形,嗅觉、听力无异常，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸式呼吸，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率60次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：左中指甲板脱落，指端可见大小约2cm×1.2cm菜花状物，触之易出血。余肢体未见明显异常。

辅助检查

手正斜位X线示：左手退行性骨关节病，考虑第一掌指关节半脱位，左手中指软组织肿胀，左手食指软组织内异物。

初步诊断

中指肿物（左）

诊断依据

1.左中指肿物渗出10年。
2.左中指甲板脱落，指端可见大小约2cm×1.2cm菜花状物，触之易出血。余肢体未见明显异常。
3.手正斜位X线示：左手退行性骨关节病，考虑第一掌指关节半脱位，左手中指软组织肿胀，左手食指软组织内异物。

鉴别诊断

1.陈旧性骨折：一般指骨折后2-3周，骨折处压痛肿胀不明显，无明显叩击痛，X线可见骨折处形成少量骨痂，与本病例不符。
2.病理性骨折：遭受轻微外力即可造成骨折，X线可见骨折处骨质明显改变，骨皮质变薄等异常改变，与本病例不符。

诊治经过

入院后完善相关检查检，DR检查:单手指(正侧位)：桶状胸；双侧肺纹理增重，肺内未见明显异常实变影，肺野透光度增强，膈肌低平，双侧肋膈角清，心影大小形态可。左手指指关节及部分掌指关节关节面欠光整、间隙变窄，边缘可见骨质增生；第一掌指关节结构不自然、指骨向内移位。中指周围软组织增厚、密度增高；食指内侧软组织内可见条状高密度影。血常规住院：白细胞 3.37×10^9/L、C-反应蛋白 0.15 mg/L，血沉：血沉 18 mm/h，大生化：血清唾液酸测定 387.21 mg/L、总胆固醇 5.47 mmol/L，感染八项定量：乙肝表面抗体定量 109.99 mIU/ml。于入院后的第2天在局部麻醉下行截指术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，曲马多缓释片0.1 bid止痛。病理结果示基底细胞癌。术后第3天患者出院时患者一般情况可，生命体征平稳，双肺呼吸音低，腹软，无压痛及反跳痛，切口处对合良好，无炎症征象。

诊断结果

中指基底细胞癌（左）

手部肿瘤以良性常见，如软骨瘤、血管瘤、血管球瘤、外生骨疣。其中软骨瘤以指骨内的内生软骨瘤多见，其对骨质造成破坏，易产生病理性骨折，多建议刮除-囊腔灭瘤-植骨治疗，预后一般良好。发生在指间关节的腱鞘囊肿又称为黏液囊肿，易复发，多次复发的病例一般建议行关节融合术。恶性肿瘤以恶性黑色素瘤常见，大部分需切除2cm的安全边界，术后推荐行辅助治疗。该患者指端肿物呈菜花状病史11年，考虑为恶性，因此未进行病理活检而是直接于近节指骨处行手指截指术。手指末节的恶性肿瘤一般于近指间关节，或者近节指骨进行截指即可。本例患者手术中于近节指骨行截指术。尽管术后病理为基底细胞癌。但是患者的手术范围已经足够。