主诉

反复咽痛、发热3年

现病史

患者父亲叙述，于3年前开始，患者感冒受凉后，开始出现咽痛不适,伴发热，伴有咳嗽、咳痰等症状，无呼吸困难、吞咽困难等。起病后病情反复发作，每年发作6次以上，院外口服药物及静脉输液治疗，上述症状缓解，但每次受凉后易复发。此次入院前10天，患者再次出现咽喉疼痛症状，遂到眉山市人民医院住院治疗，考虑“急性扁桃体炎”，予以“美洛西林舒巴坦 1.25g 静滴 bid”等抗炎治疗，目前患者咽痛症状明显缓解。为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性扁桃体炎”收入院。患者自发病以来精神状态一般，饮食欠佳，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:90/60/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率85次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体稍充血，II度肿大，右侧扁桃体表面可见少许白色假膜附着，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

山市人民医院血常规：白细胞 15.09x109/l、中性粒细胞 11.77x109/l；肝肾功、血糖未见异常。小便常规：隐血 2+。

初步诊断

双侧慢性扁桃体炎

诊断依据

患者因“反复咽痛、发热3年”入院。
查体：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体稍充血，II度肿大，右侧扁桃体表面可见少许白色假膜附着，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。
辅查：市人民医院血常规：白细胞 15.09x109/l、中性粒细胞 11.77x109/l；肝肾功、血糖未见异常。小便常规：隐血 2+。

鉴别诊断

本病当与“扁桃体炎角化症”相鉴别，该病以咽喉不适，咽喉异物感为主要症状，查体见双侧扁桃体见白色砂粒样新生物，新生物质硬，不易去除，此患者双侧扁桃体Ⅰ度大，表面凹凸不平，隐窝口未见脓性分泌物，故可鉴别。

诊治经过

入院过后再次对小罗进行了详细的病史询问和体格检查。小罗的爸爸说：每年小罗的扁桃体发炎至少10次，小罗的生活几乎就是重复的在输液消炎的过程中，以及在前往医院治疗的路途中。这让年轻的父母也是倍感憔悴。曾经都有过这种想法：这个小孩还能不能过养得活？查体见：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体稍充血，II度肿大，右侧扁桃体表面可见少许白色假膜附着，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。
通过血常规、C反应蛋白等相关检查，提示炎症指标也不高。因为小罗之前在人民医院已经抗炎输液5天，本来也建议小罗的爸爸，建议等患儿炎症彻底控制半月后再择期手术，但是小罗的爸爸说，因为小罗的扁桃体炎发作比较频繁，可能回家还没有等到半个月的时间，扁桃体炎又复发了，所以权衡利弊后，还是觉得就在此次炎症控制过后，及时手术切除双侧的病灶扁桃体组织。于是在全麻下行了“低温等离子双侧扁桃体切除术”。手术大约30分钟，术中出血约5ml左右。

诊断结果

双侧慢性扁桃体炎

小儿慢性扁桃体炎在临床上也不少见，因为孩子比较小，反复的扁桃体发炎势必会影响孩子的生长发育。从近期来看，反复的咽痛、发烧，影响孩子饮食，导致营养摄入不够。经常住院治疗，增加经济负担，增加家庭的负荷。从长期来看，慢性扁桃体炎会诱发慢性肾炎、心内膜炎、关节炎，导致相关免疫系统疾病。像小罗这样的孩子，是临床症状比较严重的情况，经常到医院打针、输液似乎成了家常便饭。小罗的爸爸说，最近一次小罗的小便常规里面，已经发现了红细胞3+。所以最终还是选择手术治疗，彻底切除病灶扁桃体才能治疗。手术时机的选择，最后是在急性期炎症彻底控制过后半月左右，以免增加术后创面出血的风险。围手术期一定要注意休息、饮食，勤漱口，保持口腔清洁，预防创面迟发性出血可能。