摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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大学生性生活混乱,患HIV后追悔莫及

发布人:

刘爱玲内科-消化内科 主治医师

更新时间:2022-03-03 10:22

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病例摘要

【基本信息】男,22岁,学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】肝功能不全+人类免疫缺陷病毒感染+人乳头瘤病毒感染+肺部感染

【治疗方案】给予还原性谷胱甘肽2.4g qd iv、天晴甘美150mg qd iv qd保肝治疗,邦达4.5g q8h iv抗感染治疗7天

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】肝功能不全,人类免疫缺陷病毒感染,人乳头瘤病毒感染,肺部感染

【病案介绍】

主诉

厌食、恶心1月余

现病史

患者1月余前因白细胞较低服用“咖啡酸片”后出现厌食、恶心,伴呕吐1次,为胃内容物,无腹痛、腹泻、发热,无反酸、烧心等。于当地医院查肝功:ALT 518U/L,AST 733U/L。考虑“药物性肝损伤可能”,给予天晴甘美护肝治疗。3天前患者无诱因出现发热,伴畏寒、寒颤,Tmax 38.5℃,自行用地塞米松治疗后体温降至正常。患者自发病以来,神志清,精神可,纳差,大小便正常,体重未见明显增减。

既往史

人乳头瘤病毒感染、尖锐湿疣6年,曾激光治疗,于2014年、2015年、2020年服用中药治疗。“白细胞减少”2月,具体不详。

个人史

无特殊

查体

T:36.7℃,P:72次/分,R:19次/分,BP:128/73mmHg
神志清,精神可,皮肤黏膜无黄染,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部柔软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,肝、肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常,双下肢无水肿。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。

辅助检查

入院后完善相关检查:血常规:白细胞计数 1.49*109/L,中性粒细胞计数 0.97*109/L,淋巴细胞计数 0.14*109/L,血红蛋白 124g/L,血小板计数 94*109/L。尿液分析:蛋白 1+。粪便常规+隐血试验(-)。肝炎全套+HIV+TP:丙型肝炎抗体 1.73S/CO,丙肝核心抗原 0.24S/CO,HIV抗体 待确认。生化:总蛋白 61.90g/L,白蛋白34.00g/L,谷丙转氨酶 279.10U/L,谷草转氨酶 248.70U/L,γ-谷氨酰基转移酶 358.00U/L,碱性磷酸酶 187.00U/L,乳酸脱氢酶 338.00U/L。免疫球蛋白IgE:1012 IU/ml。淋巴细胞亚群检测:总T细胞(CD3+) 54.82%,T辅助/诱导细胞亚群(CD3+CD4+) 0.18%,T抑制/细胞毒细胞亚群(CD3+CD8+) 44.13%,CD4/CD8T细胞比值 0.00%,B细胞(CD3-CD19+) 19.82%,活化T细胞(CD3+HLADR+) 11.10%,静止T细胞(CD3+HLADR-) 20.98%,CD3-HLADR+活化NK细胞 20.42%。肝病相关自身抗体测定(-)。丙肝RNA(-)。疾控中心HIV阳性。胸部CT平扫:双肺散在斑片、结节影,炎症可能性大,建议治疗后复查。上腹部CT平扫:肝内钙化灶 腹膜后肿大淋巴结。消化系统超声:肝脏实质回声略粗糙,肝内钙化灶。

【诊治过程】

初步诊断

1.肝功能不全 2.人类免疫缺陷病毒感染 3.人乳头瘤病毒感染 4.肺部感染

诊断依据

1.厌食、恶心1月余。 

2.既往人乳头瘤病毒感染、尖锐湿疣6年。 

3.辅助检查:入院前:肝功:ALT 518U/L,AST 733U/L。入院后:血常规:白细胞计数 1.49*109/L,中性粒细胞计数 0.97*109/L,淋巴细胞计数 0.14*109/L,血红蛋白 124g/L,血小板计数 94*109/L。生化:总蛋白 61.90g/L,白蛋白34.00g/L,谷丙转氨酶 279.10U/L,谷草转氨酶 248.70U/L,γ-谷氨酰基转移酶 358.00U/L,碱性磷酸酶 187.00U/L,乳酸脱氢酶 338.00U/L。免疫球蛋白IgE:1012 IU/ml。淋巴细胞亚群检测:总T细胞(CD3+) 54.82%,T辅助/诱导细胞亚群(CD3+CD4+) 0.18%,T抑制/细胞毒细胞亚群(CD3+CD8+) 44.13%,CD4/CD8T细胞比值 0.00%,B细胞(CD3-CD19+) 19.82%,活化T细胞(CD3+HLADR+) 11.10%。疾控中心HIV抗体阳性。胸部CT平扫:双肺散在斑片、结节影,炎症可能性大。

鉴别诊断

1.药物性肝损伤 有明确的药物使用史(中药、对乙酰氨基酚等),停药后肝功逐渐恢复。该患者曾有中药服用病史,曾口服咖啡酸片升白细胞治疗。因此考虑药物性肝损伤可能。 

2.病毒性肝炎:急性及慢性病毒性肝炎表现为乏力、纳差,肝功异常,检查肝炎相关抗体(甲肝、戊肝、乙肝、丙肝)阳性。该患者丙肝抗体阳性,但HCV-DNA阴性,并不支持。 

3.原发性胆汁性肝硬化:表现为乏力、纳差,皮肤巩膜黄染等。检查提示抗核抗体、抗线粒体抗体M2亚型阳性。该患者肝病相关自身抗体阴性,并不支持。 

4.原发性硬化性胆管炎(PSC):表现为梗阻性黄疸,影像学检查提示典型的胆管狭窄。病理提示胆管纤维性组织学改变。该患者影像学检查不支持。

诊治经过

1.入院后完善白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数、血小板下降。肝功提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰基转移酶、碱性磷酸酶升高。免疫球蛋白IgE升高。淋巴细胞亚群检测:CD4/CD8T细胞比值、活化T细胞明显下降。HIV抗体阳性。胸部CT平扫:双肺散在斑片、结节影,炎症可能性大。因此诊断HIV感染,肝功能不全,肺部感染。 

2.治疗上,给予还原性谷胱甘肽2.4g qd iv、天晴甘美150mg qd iv qd保肝治疗,邦达4.5g q8h iv抗感染治疗7天,患者症状缓解,无恶心、纳差、发热等。患者疾控中心HIV抗体阳性,转入传染病医院进一步治疗。

诊断结果

肝功能不全,人类免疫缺陷病毒感染,人乳头瘤病毒感染,肺部感染

【分析总结】


HIV在感染者肠道黏膜的 CD4+T 淋巴细胞内大量复制,并导致T淋巴细胞耗竭,黏膜相关淋巴组织完整性受损,因此消化道常常是HIV入侵后感染的最主要系统之一。表现为消瘦、纳差、贫血、腹泻、发热、腹痛、淋巴结肿大、肝功异常等。检查提示白细胞、淋巴细胞减少,以CD4+T细胞减少为主。因机体免疫系统破坏,HIV患者常合并肺部和消化道机会性感染。该患者青年男性,临床表现为厌食、恶心、发热等。检查提示白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数、血小板下降。肝功提示转氨酶、胆管酶升高。CD4/CD8+T细胞比值、活化T细胞明显下降。HIV抗体阳性。胸部CT平扫提示肺炎。因此诊断HIV感染明确。治疗上,给予还原性谷胱甘肽、天晴甘美保肝,邦达抗感染治疗,患者症状缓解。因确诊HIV感染,转入传染病医院进一步治疗。

病例来源:爱爱医

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