主诉

右侧鼻面部胀痛伴鼻阻、溢泪2+年

现病史

患者于2+年前无明显诱因，开始出现,右侧鼻面部胀痛，伴右侧鼻阻、流脓，伴右眼溢泪，伴嗅觉减退、前额闷胀不适，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药（具体用药不详），上述症状未缓解，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“右侧真菌性鼻窦炎”收入院，入院中医症见：患者右侧鼻面部胀痛，伴右侧鼻阻、流脓，伴右眼溢泪，伴嗅觉减退、前额闷胀不适，舌质红，舌苔薄白，脉浮数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

10+年因车货伤行颌面部手术。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:100次/分,R:19次/分,BP:136/84/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率72次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔及中鼻道见大量粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。鼻咽部见大量粘脓性分泌物。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021.02.22门诊CT：颅内未见明显异常。前颅窝多发陈旧性骨折，双侧上颌窦前壁及左侧颧弓内固定术后改变，请结合临床及既往病史。

初步诊断

1.真菌性鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻甲肥大；4.颧弓骨折术后；5.颅底骨折术后；6.上颌窦陈旧性骨折

诊断依据

患者以右侧鼻面部胀痛伴鼻阻、溢泪2+年入院，
查体见：：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔及中鼻道见大量粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。鼻咽部见大量粘脓性分泌物。
辅助检查示:2021.02.22门诊CT：颅内未见明显异常。前颅窝多发陈旧性骨折，双侧上颌窦前壁及左侧颧弓内固定术后改变，请结合临床及既往病史。双侧上颌窦、筛窦及右侧蝶窦慢性炎症，双侧上颌窦合并真菌感染可能。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院过后对刘先生进行了详细的病史询问和体格检查。刘先生说：自己10年前曾出过车祸，面部受过外伤，不知道是不是从那时候开始就烙下病根了。查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔及中鼻道见大量粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。鼻咽部见大量粘脓性分泌物。完善血常规、肝肾功、凝血、免疫检验、心电图、胸片等未见明显异常。进一步完善副鼻窦CT检查，了解鼻腔鼻窦病变情况。
从鼻窦CT上观察，刘先生右侧鼻腔已经完全被软组织影所充填，而且隐约还能看到高密度影，目前综合分析，不排除霉菌感染可能。入院过后给予积极的抗炎、消肿治疗，使用阿莫西林克拉维酸钾 1.2g 静滴 2/日；甲强龙注射液 40mg 静滴 1/日；配合糠酸莫米松喷鼻等对症治疗。在局麻下行“经鼻内窥镜行双侧鼻窦病损切除+右侧多个鼻窦开放+左侧上颌窦开放+双侧中下鼻甲成形术”。手术大概1个小时，术中出血约20ml。术中探查见：右侧上颌窦内侧壁膨隆，内侧壁骨质缺损，右侧上颌窦口、额窦口封闭，窦口见黄褐色干酪样物堵塞，窦腔见黄褐色干酪样物及大量脓性分泌物。

诊断结果

1.真菌性鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻甲肥大；4.颧弓骨折术后；5.颅底骨折术后；6.上颌窦陈旧性骨折

对于刘先生的情况，鼻窦炎还是比较严重的，可能是10年前车祸伤之后，导致了右侧鼻面部的骨折，骨折过后鼻腔鼻窦的生理功能受到了一定的影响，鼻窦的自我清洁能力减弱，后期逐渐并发了霉菌感染。由于鼻腔鼻窦内已经被炎症组织所充填，所以就会出现右侧面部肿痛症状，当鼻泪管引流不畅时，自然就容易导致溢泪，甚至会引起慢性泪囊炎。严重的侵袭性霉菌感染甚至会引起急性面部蜂窝组织炎，眶内感染，颅内感染等并发症。治疗原则还是建议手术治疗为主，手术的目的是需要彻底的清理鼻腔鼻窦的病变组织，包括息肉样变的粘膜病变组织，霉菌团块组织，以及脓性分泌物。建立鼻窦的正常引流通道，后期再配合鼻用糖皮质激素、鼻腔灌洗、促进粘膜运动的促排剂等对症治疗。定期复查、清理鼻腔痂壳。按照最近的慢性鼻窦炎治疗指南，术后建议继续药物巩固治疗疗程不小于12周。患者平时需要注意避免接触潮湿、阴暗的环境，避免接触霉变的食物。如果合并有糖尿病，则需要积极的管控好血糖。