主诉

前额胀痛10+年

现病史

患者于10年前无明显诱因，开始出现前额胀痛,每受凉后上述症状加重，无倒吸涕、嗅觉减退、鼻阻，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药（具体用药不详），上述症状未缓解为进一步诊治来我院就诊，内镜示：鼻中隔偏曲；鼻甲肥大。ct示：双侧筛窦少许炎症；鼻中隔偏曲；双侧下鼻甲肥大。在门诊拟诊断为“鼻中隔偏曲；鼻甲肥大；头痛”收入院，入院中医症见：患者前额胀痛,每受凉后上述症状加重，舌质红，舌苔薄白，脉浮数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.3℃ ,P:82次/分,R:19次/分,BP:131/90/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率76次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔右侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021.04.24内镜示：鼻中隔偏曲；鼻甲肥大。ct示：双侧筛窦少许炎症；鼻中隔偏曲；双侧下鼻甲肥大。

初步诊断

1.鼻中隔偏曲；2.鼻甲肥大；3.头痛

诊断依据

1.患者因“前额胀痛10+年”入院；
2.查体：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔右侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起；
3.辅助检查：2021.04.24内镜示：鼻中隔偏曲；鼻甲肥大。ct示：双侧筛窦少许炎症；鼻中隔偏曲；双侧下鼻甲肥大。

鉴别诊断

本病当与"慢性鼻窦炎"鉴别，后者以鼻塞流涕，头昏痛，嗅觉障碍，为主要症状，体征：可见鼻腔内大量脓性分泌物，病检或CT可明确。

诊治经过

入院过后，再次对黄女士的CT片进行了详细的阅读。
从CT片上观察，黄女士的鼻腔主要情况是：鼻中隔向右侧偏曲、双侧下鼻甲肥厚。左侧筛窦内有一个高密度占位，考虑筛窦骨瘤可能。从临床经验来分析，鼻中隔偏曲也是临床上导致头痛的常见原因之一，由于偏曲的鼻中隔抵触或者刺激了鼻甲，或者引起神经的反射刺激导致。同时黄女士左侧筛窦有一个骨瘤生长，骨瘤的刺激可能也会引起头痛的症状。
入院过后完善血常规、肝肾功、凝血、免疫等方面检查，心电图、胸片均未见异常。术前和黄女士也进行了充分的沟通和交流，目前头痛的原因从现有检查来看，考虑可能和“鼻中隔偏曲刺激、左侧筛窦骨瘤”有关，目前有手术指针，建议手术治疗。完善术前准备，于局麻下行了“经鼻内窥镜行鼻中隔矫正+鼻中隔黏膜下部分切除+左侧鼻窦病损切除、左侧筛窦骨瘤切除+左侧多个鼻窦开放+双侧中鼻甲、下鼻甲成形术”。术中见：鼻中隔右侧偏曲，右侧近鼻底见一长条形骨嵴，左侧钩突肥大，左侧筛窦腔内见一白色骨性新生物，与左侧眶纸板粘连，大小约为1.0*1.0cm。手术大概1个小时，术中出血约20ml左右。

诊断结果

1.鼻中隔偏曲；2.鼻甲肥大；3.左侧筛窦骨瘤

从解剖位置上来分析，鼻腔鼻窦就位于头颅的下方，所以临床上不少鼻源性疾病会引起头部症状，比较常见的就是头昏、头痛等。从耳鼻喉科专科角度，鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎、真菌性鼻窦炎都是比较常见的会引起头痛的疾病，甚至严重的情况下，鼻腔鼻窦恶性肿瘤疾病也会引起头痛。临床上头痛的病人，大多数手术就诊科室是神经内科或者其他相应科室，不会首先就诊耳鼻喉科，通过相应的治疗或者检查后，最终发现鼻腔鼻窦存在病变的情况，才到耳鼻喉科就诊，以解决问题。那么在治疗的同时，也需要与患者和家属有充分的沟通，毕竟是需要排除了其他原因导致的头痛，而且发现鼻部的确存在病变的情况下才考虑是鼻源性疾病导致的可能。也存在将鼻部疾病治疗结束，头痛症状不能改善的可能性。所以对手术决策的制定需要慎重，也需要与患者及家属充分的沟通。