主诉

确诊右肺腺癌1年余，拟行靶向治疗

现病史

患者于1年多前因右胸痛5月“就诊当地医院，2019-02-12乳腺彩超示”双侧乳腺导管局部扩张“。于2019-04-1行胸部CT检查示：“右肺中叶占位性病变，右肺多发结节灶，支气管炎；右侧胸膜肥厚、胸腔积液；纵隔多淋巴结显示主动脉及冠状动脉管壁多发钙化右乳腺多发钙化；甲状腺右叶低密度结节“。后于2019-04-16前往上级医院，2019-04-17行CT引导下右肺肿物穿刺活检，2019-04-20活检病理示：“(右肺肿物)穿刺标本:低分化癌，倾向腺癌，建议免疫组化标记“。2019-04-27基因检测示：EGFR-21 L858R突变，口服埃克替尼125ng治疗。后定期复查，病情稳定。于2021-03-14行胸部CT检查示：“右肺癌治疗后复查，右肺中叶病灶较前增大；双肺结节，较前明显变化；右侧胸膜多发结节(较前增大)，右侧胸腔积液，胸膜转移可能；右侧肺门和纵隔巴结钙化；纵隔多发淋巴结显示；冠状动脉局部钙化；甲状腺右叶低密度结节；右侧乳腺化灶双侧腋下淋巴结显示“，将埃克替尼口服增加剂量至250mg治疗，近1周来患者活动后憋喘加重，2021年04月23日复查胸部CT示：右侧肺癌复查所见，右肺及右侧胸膜多发结节(较前片数量增多、结节增大)；右侧胸腔积液胸膜转移可能“，现为求进一步系统治疗，门诊以”肺恶性肿瘤“收住院.患者近来神志清，精神可，食欲一般，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.3℃ ,P:78次/分,R:19次/分,BP:123/75/mmhg。老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右下肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2019-04-20 活检病理 (右肺肿物)穿刺标本:低分化癌，倾向腺癌，建议免疫组化标记“。 2019-04-27 基因检测 EGFR-21 L858R突变

初步诊断

右肺腺癌(IV期)；靶向治疗后；纵隔淋巴结转移；右侧恶性胸腔积液；胸膜转移

诊断依据

1.老年女性，既往体健。
2.诊为右肺腺癌1年余，拟行靶向治疗。
3.查体:浅表淋巴结未触及明显肿大.右下肺呼吸低，未闻及明显干湿性啰音.心率约78次/分，律齐，腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
4.2019-04-20活检病理示:腺癌。

鉴别诊断

患者活检病理提示右肺腺癌，结合患者病史、活检病理及靶向治疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者活检病理提示肺腺癌，存在EGFR-21 L858R突变，属于IV期驱动基因阳性的肺腺癌患者，已行一代TKI治疗，现病情出现进展，疗效评价为PD，入院后给予右侧胸腔积液穿刺置换术，胸水找瘤细胞提示查到癌细胞。建议患者可行二次活检术，并行T790M、EGFR、ALK、ROS1等基因检测，患者家属拒绝穿刺术，要求抽血行基因检测，结果提示T790M突变，因此建议患者更换三代TKI药物奥西替尼：80mg po qd，患者自诉憋喘较前明显好转。嘱患者多注意休息，按时服药，注意有无腹泻和皮疹。1月后复查胸部CT。

诊断结果

右肺腺癌(IV期)；靶向治疗后；纵隔淋巴结转移；右侧恶性胸腔积液；胸膜转移

80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺腺癌又占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双肺外周。常见免疫组化阳性指标为ck7、TF-1、Napsin-A等，腺癌患者的驱动基因如EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高，可以通过组织标本及外周血肿瘤DNA(ctDNA)检测
基因突变状态.目前肺腺癌治疗以临床TNM分期、织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物疗的综合治疗策略.该患者是外显子21L858R
突变，一线选择一代靶向药物吉非替尼、厄洛替及国产的埃克替尼治疗，根据FLAURA研究果，Nccn指南目前推荐第三代药物奥希替尼线治疗，对有脑转移的患者更为适用，还可以考虑吉非替尼+含铂两药方案化疗，这是来自NEJ009的研究提示。以上药物使用后一旦出现快速进展，对于PS评分0-1的患者，推荐含铂两药化疗+贝伐单抗方案；对于PS评分2分患者，推荐单药化疗，或单药化疗+贝伐单抗，或选择安罗替治疗。该患者系肺腺癌IV期驱动基因阳性患者一代TKI埃克替尼进展，加量后仍效果欠佳，考虑埃克替尼耐药，建议患者再次活检术，到患者拒绝，已行NGS提示T790M突变，一线选择三代TKI药物奥西替尼，患者已服用奥西替尼，效果好。嘱1月后复查胸部CT，评价疗效。如果患者病情再次进展，可贝伐珠单抗联合含铂双药化疗。