主诉

左拇指疼痛流血伴活动障碍2小时

现病史

患者于2小时前，不慎被刀割伤左拇指，当即疼痛流血伴活动障碍，远端麻木。急来我院就诊，急诊以“左拇指开放性损伤”为诊断收入院治疗。病来无发热、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，未进食水，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T:36.8℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:120/70/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：左拇指掌侧指间关节横纹处见一长约2.0厘米横行创口，内见肌腱断端，左拇指末节屈曲障碍，左拇指远端尺侧感觉迟钝，血运尚可。

辅助检查

DR示：左手未见明显骨折征象。

初步诊断

左拇指深屈肌腱断裂；左拇指指间神经断裂

诊断依据

1.病史：左拇指疼痛流血伴活动障碍2小时。
2.查体：左拇指掌侧指间关节横纹处见一长约2.0厘米横行创口，内见肌腱断端，左拇指末节屈曲障碍，左拇指远端尺侧感觉迟钝，血运尚可。
3.影像学检查：DR示：左手未见明显骨折征象。

鉴别诊断

左拇指骨折：存在骨折特有阳性体征，例如反常活动，骨擦音等，影像学检查可以明确诊断，该患DR未见骨折征象，故可排除。

诊治经过

患者入院后急查血常规、血型、凝血系列、心电图、肺CT，急诊臂丛麻醉下行左拇指深屈肌腱断裂、指间神经断裂吻合手术治疗。术后给予石膏托拇指屈曲位固定4周，给予注射用头孢唑林钠1.5日2次静点以抗感染治疗，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，给予酮铬酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以止痛，给予红光、射频电疗，定期换药，术后2周拆线，见切口2/甲愈合。患者出院，术后4周拆除石膏托行拇指屈伸功能锻炼。

诊断结果

左拇指深屈肌腱断裂；左拇指指间神经断裂

肌腱断裂和缺损是骨科常见问题，多由于损伤或病变所造成，为恢复肢体的功能，断裂或缺损的肌腱均须及时予以修复，目前比较常用的方式就是直接缝合。肌腱损伤患者，如果没有特殊理由，都应做一期肌腱修复。早期肌腱修复术：6－12h，24小时内的也可修复。条件：新鲜、单纯玻璃割伤或刀割伤，创面能一期缝合。常用的缝合方法包括：Kessler缝合法、Kleinert缝合法、双十字缝合法、Bunnell缝合法、编织缝合等。
术中探查见左拇指深屈肌腱于指间关节位置完全断裂，近端回缩。屈肌腱可以分为五区，该患为I区肌腱断裂，一般肌腱近端会回缩到II区，故于左拇指掌指关节掌侧行一长约2厘米横行切口，找到回缩的屈肌腱近端，将屈肌腱近端沿原通道拉至创口处，使用3个0肌腱缝合线利用Kessler缝合方法吻合断裂肌腱，找到断裂的指间神经，使用8个0无创伤线吻合。术后石膏托拇指屈曲位固定4周，拆线外固定后功能锻炼。