主诉

双侧鼻阻伴嗅觉下降2年

现病史

患者于2年前无明显诱因，逐渐出现双侧鼻阻,鼻阻呈交替性，左侧为重，自觉嗅觉下降，前额闷胀不适，无明显流脓涕，偶打喷嚏，无鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作，院外曾口服药物、局部用药具体不详，上述症状未缓解。近来，患者自觉嗅觉几乎完全丧失。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“鼻甲肥大”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠欠佳，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.2℃ ,P:89次/分,R:20次/分,BP:130/95/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率89次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见大量荔枝样新生物生长,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲、左侧骨脊，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.8,VOS 1.0。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021-4-22我院门诊鼻内镜：鼻息肉、鼻中隔偏曲。

初步诊断

1.双侧慢性鼻窦炎；2.双侧鼻息肉；3.鼻中隔偏曲；4.双侧下鼻甲肥大

诊断依据

1.患者以双侧鼻阻伴嗅觉下降2年入院，
2.查体见：鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见大量荔枝样新生物生长,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲、左侧骨脊，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.8,VOS 1.0。
3.辅查：2021-4-22我院门诊鼻内镜：鼻息肉、鼻中隔偏曲。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

杨先生的鼻息肉情况可是相当的严重了，从鼻内镜检查发现鼻息肉主要位于鼻腔顶部，所以刚好把嗅裂区堵住了，嗅觉就丧失了。而鼻底部还有一丝缝线，所以鼻子还能有一丝通气。随着息肉逐渐长大，最后鼻腔被完全堵塞，杨先生实在忍受不了，最终来医院就诊。入院过后常规的完善血常规、肝肾功、凝血、胸片、心电图等检查并未见明显异常。进一步完善副鼻窦CT检查，从CT片上看，杨先生目前属于全组鼻窦炎伴鼻息肉，而且鼻中隔明显向左侧偏曲，并有棘突形成。
这种全组鼻窦炎伴鼻息肉处理起来让每个医生都会很棘手。入院过后术前还是使用抗炎、消肿药物输液治疗（阿莫西林克拉维酸钾、配合糖皮质激素），主要目的是减轻创面炎症、水肿，减少术中出血。同时鼻腔局部使用糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗。术前输液治疗3天后安排手术。这么严重的鼻窦炎鼻息肉也只有在全麻下进行了。手术方式为：“鼻内窥镜下双侧全组鼻窦开放+双侧鼻息肉切除+鼻中隔偏曲矫正+双侧下鼻甲成形术”。手术大概2个小时，术中出血100ml左右。最终的病理结果也提示：（鼻腔鼻窦）慢性炎伴息肉。

诊断结果

1.双侧慢性鼻窦炎；2.双侧鼻息肉；3.鼻中隔偏曲；4.双侧下鼻甲肥大

鼻窦炎鼻息肉是耳鼻喉科常见疾病，可是每个不同病人的治疗经过都是一个不同故事。对于杨先生这种全组鼻窦炎鼻息肉临床上的确是少见了，大多数病人在疾病早期有症状的时候及时来医院就诊，可能在息肉还不是那么严重的时候就已经手术干预。而像杨先生这种情况，大多是农村患者，这种类型的患者有一个共同的特点就是：舍不得花钱，能拖就拖。实在拖不住了才到医院就诊。平时工作中也遇到过很多这种情况，最后耽误了疾病的治疗。总体来看，还是国人的医疗和自我健康意识偏于薄弱。虽然小有遗憾，但是最终手术总归顺利，这么严重的全组鼻窦炎也增加了医生本人的手术经历。其实医生的成长过程，也是需要不断的挑战和历练才行。