主诉

双侧鼻阻伴擤粘涕3+月.

现病史

患者于3+月前受凉后，开始出现双侧鼻阻，呈持续性，左侧为甚,伴擤粘涕，偶有前额闷胀不适，无嗅觉减退，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外局部用药，上述症状稍缓解，受凉后症状反复、加重，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.2℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:102/77/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率82次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔后份及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 1.0,VOS 1.0。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊CT示：双侧上颌窦、左侧筛窦及左侧额窦炎症。鼻中隔左侧偏曲，右侧下鼻甲较左侧肥大。

初步诊断

1.慢性鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻甲肥大

诊断依据

1.患者以双侧鼻阻伴擤粘涕3+月入院，
2.查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔后份及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 1.0,VOS 1.0。
3.辅查：门诊CT示：双侧上颌窦、左侧筛窦及左侧额窦炎症。鼻中隔左侧偏曲，右侧下鼻甲较左侧肥大。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院过后通过鼻内镜检查，发现张先生鼻中隔明显向左侧偏曲，左侧中鼻道可见大量脓性分泌物。进一步完善副鼻窦CT+三维重建检查。
从CT结果来看，张先生的鼻腔鼻窦首先存在结果异常，鼻中隔明显向左侧偏曲，这也是导致张先生鼻子不通气的主要原因。因为鼻中隔向左侧偏曲，所以导致左侧鼻窦窦口复合体引流不通畅，感冒过后就诱发了鼻窦炎。张先生之前也用药治疗过，可是症状就不能彻底好转，反反复复。所以从目前的临床症状、辅助检查来看，手术指针是明确的。入院后果完善血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸片等常规检查，未见明显手术禁忌。术前给予阿莫西林克拉维酸钾抗炎治疗，配合糖皮质激素消肿治疗，减轻创面炎症水肿，减轻术中出血。术前使用鼻喷糖皮质激素治疗（糠酸莫米松鼻喷雾剂）。最后手术在局麻下进行，局麻下行“经鼻内窥镜行左侧上颌窦、筛窦、额窦开放术+鼻中隔粘膜下软骨部分切除术+鼻中隔成形术+双侧下鼻甲成形术+左侧中鼻甲成形术”。手术大概1个小时，术中出血20ml左右。

诊断结果

1.慢性鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻甲肥大

慢性鼻窦炎是临床上常见疾病，导致鼻窦炎的常见原因就是鼻窦窦口复合体引流不通畅。结合张先生的情况，导致鼻窦炎形成的主要诱因就是鼻中隔偏曲引起的，而鼻中隔偏曲往往是生长发育异常导致。所以对于鼻腔解剖结构异常导致的慢性鼻窦炎，则建议以手术治疗为主。手术需要矫正偏曲的鼻中隔软骨，从根本上解决导致鼻窦引流不畅的原因，同时完成功能性鼻内窥镜手术，开放相应鼻窦窦口，同时尽量保留正常的鼻窦粘膜，保证后期的鼻窦粘膜功能。慢性鼻窦炎后期同时还需要规范的药物治疗，包括大环内酯类抗生素、以及鼻喷糖皮质激素，规范治疗疗程需要3个月左右，配合定期门诊复查、清理鼻腔才会得到更好的治疗效果。