主诉

左膝外伤后肿痛伴活动受限16时余

现病史

患者约16个小时前，因跌倒外伤致伤左膝 ，当即感伤处疼痛，活动受限，不能行走。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院骨科专家门诊就诊，左侧膝关节核磁共振检查示：1、左前交叉韧带断裂2、左膝外侧半月板后角撕裂 3、左膝关节退变4、左膝关节囊积液。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，食纳睡眠一般，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，无肾脏疾病，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.8℃ ,P:76次/分,R:16次/分,BP:135/79/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情自如，被动体位，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸部无压痛。
肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。
心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率76次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专 科 情 况
脊柱无畸形，无压痛，颈部腰部活动可。左膝肿胀，局部压痛，左膝活动受限，侧方应力试验阳性，前抽屉试验目前阳性，后抽屉试验阴性，左足背动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

左侧膝关节核磁共振示：1、左前交叉韧带断裂2、左膝外侧半月板后角撕裂 3、左膝关节退变4、左膝关节囊积液。

初步诊断

1.左膝前交叉韧带断裂
2.左膝外侧半月板后角撕裂
3.左膝关节退变
4.左膝关节囊积液

诊断依据

患者为年轻男性，有明确的左侧膝关节外伤病史，主诉：左膝外伤后肿痛伴活动受限16时余，专科检查：脊柱无畸形，无压痛，颈部腰部活动可。左膝肿胀，局部压痛，左膝活动受限，侧方应力试验阳性，前抽屉试验目前阳性，后抽屉试验阴性，左足背动脉搏动正常，末梢循环良好。再结合辅助检查左侧膝关节核磁共振示：1、左前交叉韧带断裂2、左膝外侧半月板后角撕裂 3、左膝关节退变4、左膝关节囊积液。故1.左膝前交叉韧带损伤2.左膝外侧半月板后角撕裂3.左膝关节退变4.左膝关节囊积液诊断明确。

鉴别诊断

1.错位性骨折：患者外伤史明确，受伤部位肿胀明显，活动受限，有骨擦感，核磁共振检查可见骨折线，暂不考虑。
2.膝关节滑膜炎：一般是由于受伤或者受凉导致的膝关节的疼痛的现象，会出现膝关节的积液以及活动后疼痛加重的现象，部分患者会出现红肿的现象，一般不会出现侧方应力试验和抽屉试验阳性，目前暂时不考虑。

诊治经过

入院后予卧床休息，予甘露醇250ml，q12h静滴消肿，乳酸钠林格针500ml补液对症处理，完善相关检查，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），相关术前检查无明显手术禁忌症，结合体格检查以及膝关节核磁共振，左膝前交叉韧带断裂以及左膝外侧半月板后角撕裂，有手术指征，建议关节镜下手术治疗，于入院后第三天在全麻下行左膝关节镜下左外侧半月板后角处撕裂修补+左前交叉韧带断裂重建术。手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，继续左下肢支具外固定，切口换药，切口愈合良好，复查左侧膝关节核磁共振示：左膝前交叉韧带断裂重建术后韧带在位，治疗半个月后病情好转予出院。

诊断结果

1.左膝前交叉韧带断裂
2.左膝外侧半月板后角撕裂
3.左膝关节退变
4.左膝关节囊积液

前交叉韧带是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节病的发生。前交叉韧带断裂一般见于运动损伤，部分见于交通事故。断裂后主要表现为膝关节不稳，活动受限，前抽屉试验阳性，核磁共振可见前交叉韧带连续性中断。本例患者就是跌倒后导致的前交叉韧带的断裂以及外侧半月板的撕裂。需要进行交叉韧带断裂的重建以及半月板的修补手术。建立髌腱旁内外侧入路，术中见前交叉韧带断裂、外侧半月板后角处撕裂、行左外侧半月板后角处撕裂修补，取自体半腱肌制成韧带移植物，直径约7毫米，清理前交叉残端，建立股骨隧道，建立胫骨隧道，置入韧带，股骨端予悬吊钢板固定，屈伸膝关节20次后拉紧韧带，胫骨端予挤压螺钉固定，予等离子刀修整残端周围。对于交叉韧带断裂一般是需要尽快手术，最迟不能迟于外伤后三个月之内；一般选择关节镜下手术，因为关节镜下前十字韧带重建手术技术成熟，创伤小，恢复快；重建前十字韧带一般选用自体肌腱作为移植物材料，如果有多根韧带断裂需要重建可以考虑加用异体肌腱或人工韧带。如果合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时，要限期行急诊手术治疗。