主诉

胸部不适 1 周

现病史

患者 1 周前无明显诱因下出现胸部不适，具体性质难以描述，伴前胸后背部出汗，有嗳气，无明显心悸气促，无发热，无咳嗽咳痰，无黑矇晕厥，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无阵发性呼吸困难，患者今日至川沙社区就诊，查心电图：心房颤动，建议至我院就诊。患者至我院后查心电图：心房颤动。胸部 CT ： 1. 考虑两肺下叶轻度炎症可疑，局部肺间质纤维化改变，肺气肿，两肺胸膜下多发小肺大泡，纵隔淋巴结多发轻度增大，建议结合临床及增强 CT 进一步检查并复查。 2. 主动脉及冠状动脉钙化。 3. 食道下端管壁轻度增厚，请结合临床。血常规、肝肾功能、电解质、心肌标志物、 D 二聚体、 NTPRO BNP 基本正常。现为进一步治疗，拟 “ 冠心病、房颤 ” 收入院。
自发病来，患者精神可，胃纳、睡眠可，二便如常，近期体重无明显增减。

既往史

2020.07.13 行胃镜检查提示：反流性食管炎 B 级，浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎，胃窦病理提示：轻度慢性非萎缩性胃炎。否认高血压、糖尿病、脑卒中、消化道出血等其他既往疾病史。

查体

T:36.5℃ ,P:75次/分,R:19次/分,BP:134/65/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，直接、间接对光反射灵敏。外 耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦区无压痛，鼻唇沟对称。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体不大。颈软，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两肺呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心前区无异常隆起，未及震颤，心界不大，心率 75 次 / 分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未扪及水冲脉。腹部平坦，未见肠形及胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。直肠、肛门、外生殖器未检查。脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。腹壁反射、双侧膝反射存在。双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

（ 08.31 ）血钾 3.51mmol/L.
（ 09.12 ）钾 :3.68mmol/L 。
（ 08.31 ）心超： EF63%, 左室舒张功能欠佳。
（ 08.31 ）心电图：心房颤动。
（ 09.01-02 ）动态心电图：异位心律 - 全程房颤，最快 124 次 / 分，最慢 47 次 / 分，平均 70 次 / 分，超过 2.0 秒的长间歇 36 次，最长长间歇持续时间 2.6 。 1 个室早事件。在各通道未检测到 ST 段事件发生。
（ 09.03 ）经食道超声检查： 目前左心耳内未见明显附壁血栓形成。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 心律失常：心房颤动。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 反流性食管炎。 慢性浅表性胃炎。 十二指肠球炎。

诊断依据

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常：心房颤动，心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ：患者，男性， 60 岁，既往吸烟史，存在冠心病危险因素，此次因 “ 胸部不适 1 周。 ” 入院。心电图：心房颤动。胸部 CT ： 1. 考虑两肺下叶轻度炎症可疑，局部肺间质纤维化改变，肺气肿，两肺胸膜下多发小肺大泡，纵隔淋巴结多发轻度增大，建议结合临床及增强 CT 进一步检查并复查。 2. 主动脉及冠状动脉钙化。 3. 食道下端管壁轻度增厚，请结合临床。心肌标志物、 D 二聚体、 NTPRO BNP 基本正常。查体：血压 127/89mmHg ，神志清楚，呼吸平稳，口唇不绀，伸舌居中。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗， 未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不明显，未及震颤，心界无明显扩大，心率 75 次 / 分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。故诊断，患者一般体力活动轻度受限，故考虑该心功能分级。
2. 反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎：患者 2020.07.13 行胃镜检查提示：反流性食管炎 B 级，浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎，胃窦病理提示：轻度慢性非萎缩性胃炎。故诊断。

鉴别诊断

1.肥厚型心肌病：该类患者可有反复发作的胸闷、胸痛，心电图可见室壁肥厚征象，可有广泛导联 ST 段压低，心超可见室壁增厚，部分患者可有流出道梗阻征象，完善心超有助于排除。
2.甲亢性心脏病：可表现胸闷、心悸、心律失常，多伴多饮、多食、多汗、消瘦等高代谢症状，查体可见突眼、甲状腺肿大等体征，心电图多为窦性心动过速或房颤，该患者依据不足，进一步查甲状腺功能排除。

诊治经过

患者入院后予 1. 内护 II 级，低盐、低脂饮食，心电监护，监测血压； 2. 抗凝：依诺肝素，后改为达比加群口服； 3. 改善循环：丹参多酚； 4. 护胃：艾普拉唑； 5. 改善内皮功能：普伐他汀。 6. 控制心率：美托洛尔缓释片。 7. 营养心肌：环磷腺苷葡胺。 8. 调节肠道菌群：米雅。患者复查肝酶高，停用普伐他汀钠片，予以水飞蓟宾保肝治疗，后复查肝酶正常，停用保肝药物，加用匹伐他汀 1mgqn 口服。 2020.09.01 造影见冠脉呈左优势型； LM ：未见明显狭窄； LAD ：近中段弥漫性狭窄 40%-50% ，血流 TIMI3 级； LCX 未见狭窄， 血流 TIMI3 级。 RCA ：近中段局限性狭窄 40% ，流 TIMI3 级。 5F PIG 导管行左心室造影：左室收缩未见异常，二尖瓣未见明显反流，左室压力 112/15mmHg ， LVEF:76.4% 。 2020.09.06 行房颤射频消融术，术后停用美托洛尔，改为可达龙口服。患者胸部 CT 提示胸腔少量积液 ，予呋塞米、螺内酯、氯化钾口服。经积极治疗患者症状好转，住院16天，经 上级 医师同意，予以 出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 心律失常：心房颤动。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 反流性食管炎。 慢性浅表性胃炎。 十二指肠球炎。

此例，患者有胸部不适1周，心电图提示心律失常，房颤，有嗳气，入院后予以冠脉造影检查，并行房颤射频消融手术后好转，射频消融治疗房颤是近10多年来临床心脏电生理学最受关注的热点之一。经过不断探索，近年来取得了令人鼓舞的进展，国内一些大的心脏电生理中心房颤射频消融已经非常成熟，阵发性房颤射频消融成功率可达到80％以上甚至90％。