摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年人如果出现双下肢浮肿,心悸,要当心心力衰竭急性发作

发布人:

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2024-11-28 15:06

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病例摘要

【基本信息】女,85岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病。 心律失常:频发性房性期前收缩。 心功能 III 级 (NYHA 分级 )

【治疗方案】抗血小板聚集:阿司匹林;调脂,稳定斑块:普伐他汀;抑制心室重构:厄贝沙坦;营养心肌、稳定心肌细胞膜等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常

【病案介绍】

主诉

阵发性心悸 4 天伴双下肢浮肿

现病史

患者 4 天前无明显诱因下出现心悸不适,无明显胸闷、胸痛,活动后稍有气促,夜间可平卧,无夜间阵发性呼吸困难,无少尿,无咳嗽、咳痰,无发热,无头晕、头痛,无黑曚、晕厥,故今日至我院急诊就诊,查心电图提示窦性心律,房性早搏,完全性右束支传导阻滞,胸部 CT 平扫提示:两肺轻度炎症改变,考虑并肺淤血。主动脉及冠状动脉壁局部钙化。血常规、肾功能、电解质正常,心肌标记物、 BNP 前体、 D- 二聚体正常。现为进一步诊治,拟 “ 心律失常,心功能不全 ” 收入我科。
本次起病以来,精神一般,胃纳尚可,大小便尚正常,无明显近期消瘦。

既往史

否认高血压、糖尿 病病 、 慢性支气管炎、肝肾 等既往疾病史。

查体

T:36.4℃ ,P:61次/分,R:18次/分,BP:152/75/mmhg。发育正常,营养良好,步入病房,神志清楚,呼吸正常,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双眼睑无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血,鼻窦无压痛,鼻唇沟对称。口腔无特殊气味,唇绀不明显,伸舌居中,双扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称,语颤正常,叩诊呈清,两肺呼吸音粗,两肺未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处,未扪及震颤,心浊音界无明显扩大,心率 61 次 / 分,律齐,各瓣膜未闻及明显杂音。未闻及心包摩擦 音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦,未见肠形及蠕动波,全腹软,无压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,无压痛。四肢无畸形,双下肢浮肿( + )。四肢肌力 V 级,肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常,膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性。

辅助检查

心电图提示窦性心律,房性早搏,完全性右束支传导阻滞,胸部 CT 平扫提示:两肺轻度炎症改变,考虑并肺淤血。主动脉及冠状动脉壁局部钙化。血常规、肾功能、电解质正常,心肌标记物、 BNP 前体、 D- 二聚体正常。

【诊治过程】

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 心律失常:频发性房性期前收缩。 心功能 III 级 (NYHA 分级 ) 

诊断依据

冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常 : 频发房性早搏,心功能 III 级( NYHA ):患者,女性, 85 岁。存在动脉硬化危险因素。患者 4 天前无明显诱因下出现心悸不适,无明显胸闷、胸痛,活动后稍有气促,查心电图提示窦性心律,房性早搏,完全性右束支传导阻滞,胸部 CT 平扫提示:两肺轻度炎症改变,考虑并肺淤血。主动脉及冠状动脉壁局部钙化。心肌标记物、 BNP 前体、 D- 二聚体正常。入院查体:神志清, Bp135/60mmHg ,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿性罗音,心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,心界无明显扩大,心率 61 次 / 分,律齐,各瓣膜听诊区未见明显病理性杂音,双下肢浮肿( + )。故患者应考虑本病,必要时行冠脉造影检查帮助诊断。因患者平时稍活动即有气促,故考虑此心功能分级。

鉴别诊断

1. 心肌致密化不全:部分患者因心力衰竭就诊,超声心动图检查心脏扩大、心室腔内存在粗大突起肌小梁和深陷隐窝,将其诊断为心肌致密化不全(遗传性心肌病),由于这些患者临床表现与 DCM 相似,应当重视 DCM 致密化不全病因的识别。但该患者目前诊断依据不足。
2. 扩张型心肌病:也可表现无胸闷心悸,但该病常有早期心衰表现,且心界明显扩大,心超示心脏扩大,室壁变薄, EF 值下降,该病人依据不足,进一步心超检查明确。

诊治经过

入院后予内护 Ⅱ 级,低盐低脂饮食,监测血压、尿量,吸氧 ;抗血小板聚集:阿司匹林;调脂,稳定斑块:普伐他汀;抑制心室重构:厄贝沙坦;营养心肌、稳定心肌细胞膜:曲美他嗪缓释片、门冬氨酸钾镁片;强心:环磷腺苷葡胺;利尿、拮抗醛固酮、补钾:呋塞米、螺内酯、氯化钾缓释片;改善循环:丹参多酚等治疗,目前患者病情好转,浮肿消退,胃纳改善, 住院 7 天,上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 心律失常:频发性房性期前收缩。 心功能 III 级 (NYHA 分级 ) 

【分析总结】


此例患者老年人,有双下肢浮肿,心悸症状,初步检查考虑心功能不全,入院后予以营养心肌,稳定细胞膜,补钾,利尿等治疗好转。对于引起下肢的浮肿的原因:

1.缺血性心肌病,如果冠心病的患者冠状动脉存在广泛、弥漫的、严重的狭窄病变,就会导致心肌长期处于缺血的状态。久而久之就会使心肌细胞凋亡,心脏功能下降,出现心功能不全的表现,继而会导致心力衰竭的发生。一旦出现心功能不全甚至心力衰竭,就会引起下肢的浮肿。

2.急性心肌梗死是冠心病最严重的急性病变,急性心肌梗死可以导致心脏功能急性恶化,甚至会导致室壁瘤的发生,引起急性心力衰竭。一旦出现急性心力衰竭,心脏作为一个泵,功能就会出现急性恶化的情况,最终会导致下肢浮肿。平日需要控制水的摄入,并且需要低盐饮食,每日把钠盐的摄入量控制在6克以下。在出现右心功能不全的时候,由于患者的胃肠道出现淤血,消化功能会下降,需要给患者进食容易消化的食物,包括粥类、面条。不要给患者进食刺激性的食物,比如辣椒,生姜,大蒜。并且需要注意休息,限制活动。

病例来源:爱爱医

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薛玉朋 中医内科主治医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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高怀娥 妇产科综合主治医师

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刘兰英 呼吸内科主任医师

老年人心脏储备能力下降,心衰发生率高

侯加洲 普通内科副主任医师

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宋清兰 儿科综合副主任医师

老年人双下肢浮肿,最常见的原因就是心功能不全。

马春英 儿科综合副主任医师

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白金荣 药剂科药师

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高妍 心血管内科主治医师

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杨靖 皮肤科副主任医师

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