主诉

阵发性心悸 4 天伴双下肢浮肿

现病史

患者 4 天前无明显诱因下出现心悸不适，无明显胸闷、胸痛，活动后稍有气促，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无少尿，无咳嗽、咳痰，无发热，无头晕、头痛，无黑曚、晕厥，故今日至我院急诊就诊，查心电图提示窦性心律，房性早搏，完全性右束支传导阻滞，胸部 CT 平扫提示：两肺轻度炎症改变，考虑并肺淤血。主动脉及冠状动脉壁局部钙化。血常规、肾功能、电解质正常，心肌标记物、 BNP 前体、 D- 二聚体正常。现为进一步诊治，拟 “ 心律失常，心功能不全 ” 收入我科。
本次起病以来，精神一般，胃纳尚可，大小便尚正常，无明显近期消瘦。

既往史

否认高血压、糖尿 病病 、 慢性支气管炎、肝肾 等既往疾病史。

查体

T:36.4℃ ,P:61次/分,R:18次/分,BP:152/75/mmhg。发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚，呼吸正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，唇绀不明显，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清，两肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，未扪及震颤，心浊音界无明显扩大，心率 61 次 / 分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。未闻及心包摩擦 音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢浮肿（ + ）。四肢肌力 V 级，肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常，膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性。

辅助检查

心电图提示窦性心律，房性早搏，完全性右束支传导阻滞，胸部 CT 平扫提示：两肺轻度炎症改变，考虑并肺淤血。主动脉及冠状动脉壁局部钙化。血常规、肾功能、电解质正常，心肌标记物、 BNP 前体、 D- 二聚体正常。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 心律失常：频发性房性期前收缩。 心功能 III 级 (NYHA 分级 ) 

诊断依据

冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常 : 频发房性早搏，心功能 III 级（ NYHA ）：患者，女性， 85 岁。存在动脉硬化危险因素。患者 4 天前无明显诱因下出现心悸不适，无明显胸闷、胸痛，活动后稍有气促，查心电图提示窦性心律，房性早搏，完全性右束支传导阻滞，胸部 CT 平扫提示：两肺轻度炎症改变，考虑并肺淤血。主动脉及冠状动脉壁局部钙化。心肌标记物、 BNP 前体、 D- 二聚体正常。入院查体：神志清， Bp135/60mmHg ，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，心界无明显扩大，心率 61 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未见明显病理性杂音，双下肢浮肿（ + ）。故患者应考虑本病，必要时行冠脉造影检查帮助诊断。因患者平时稍活动即有气促，故考虑此心功能分级。

鉴别诊断

1. 心肌致密化不全：部分患者因心力衰竭就诊，超声心动图检查心脏扩大、心室腔内存在粗大突起肌小梁和深陷隐窝，将其诊断为心肌致密化不全（遗传性心肌病），由于这些患者临床表现与 DCM 相似，应当重视 DCM 致密化不全病因的识别。但该患者目前诊断依据不足。
2. 扩张型心肌病：也可表现无胸闷心悸，但该病常有早期心衰表现，且心界明显扩大，心超示心脏扩大，室壁变薄， EF 值下降，该病人依据不足，进一步心超检查明确。

诊治经过

入院后予内护 Ⅱ 级，低盐低脂饮食，监测血压、尿量，吸氧 ；抗血小板聚集：阿司匹林；调脂，稳定斑块：普伐他汀；抑制心室重构：厄贝沙坦；营养心肌、稳定心肌细胞膜：曲美他嗪缓释片、门冬氨酸钾镁片；强心：环磷腺苷葡胺；利尿、拮抗醛固酮、补钾：呋塞米、螺内酯、氯化钾缓释片；改善循环：丹参多酚等治疗，目前患者病情好转，浮肿消退，胃纳改善， 住院 7 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 心律失常：频发性房性期前收缩。 心功能 III 级 (NYHA 分级 ) 

此例患者老年人，有双下肢浮肿，心悸症状，初步检查考虑心功能不全，入院后予以营养心肌，稳定细胞膜，补钾，利尿等治疗好转。对于引起下肢的浮肿的原因：

1.缺血性心肌病，如果冠心病的患者冠状动脉存在广泛、弥漫的、严重的狭窄病变，就会导致心肌长期处于缺血的状态。久而久之就会使心肌细胞凋亡，心脏功能下降，出现心功能不全的表现，继而会导致心力衰竭的发生。一旦出现心功能不全甚至心力衰竭，就会引起下肢的浮肿。

2.急性心肌梗死是冠心病最严重的急性病变，急性心肌梗死可以导致心脏功能急性恶化，甚至会导致室壁瘤的发生，引起急性心力衰竭。一旦出现急性心力衰竭，心脏作为一个泵，功能就会出现急性恶化的情况，最终会导致下肢浮肿。平日需要控制水的摄入，并且需要低盐饮食，每日把钠盐的摄入量控制在6克以下。在出现右心功能不全的时候，由于患者的胃肠道出现淤血，消化功能会下降，需要给患者进食容易消化的食物，包括粥类、面条。不要给患者进食刺激性的食物，比如辣椒，生姜，大蒜。并且需要注意休息，限制活动。