主诉

鼻阻伴流脓涕2+年

现病史

患者于2年前无明显诱因，开始出现双侧鼻阻,呈持续性，伴鼻流脓涕、嗅觉减退、前额闷胀不适，偶有鼻痒、喷嚏、鼻出血，无涕血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药（具体用药不详），上述症状未缓解，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“双侧鼻腔新生物：息肉？其他”收入院，入院中医症见：患者双侧鼻阻，呈持续性，伴鼻流脓涕、嗅觉减退、前额闷胀不适，偶有鼻痒、喷嚏、鼻出血，舌质红，舌苔薄白，脉浮数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

既往“支气管炎”病史。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.3℃ ,P:66次/分,R:20次/分,BP:119/88/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率66次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧见荔枝肉样新生物，双侧总鼻道见脓性分泌物，于结果未窥及。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊鼻内镜检查提示：双侧鼻腔息肉样新生物。建议进一步检查。

初步诊断

1.双侧鼻腔新生物：息肉？其他？
2.支气管炎

诊断依据

1.患者以鼻阻伴流脓涕2+年入院，
2.查体见：外鼻居中无畸形，双侧见荔枝肉样新生物，双侧总鼻道见脓性分泌物，于结果未窥及。
3.门诊鼻内镜检查提示：双侧鼻腔息肉样新生物。建议进一步检查。

鉴别诊断

本病需要与鼻息肉、鼻腔内翻性乳头状瘤、鼻腔恶性肿瘤等疾病相鉴别，需要结合鼻窦CT、核磁共振、以及病例活检以明确病理性质。

诊治经过

从鼻内镜看，双侧鼻腔新生物颜色比较灰暗一点，不同于普通荔枝的鼻息肉。结合临床经验，需要排除鼻腔肿瘤性病变可能。所以入院后首先行鼻腔新生物活检以明确病理性质。
通过病理活检，诊断考虑内翻性乳头状瘤。进一步完善血常规、肝肾功、凝血、胸片、心电图、副鼻窦CT、MRI等相关检查。手术之前给予阿莫西林克拉维酸钾、糖皮质激素抗炎、消肿等对症治疗。同时配合鼻喷激素的使用。
积极完善术前准备，最后决定在全麻下手术治疗。在全麻下行“经鼻内窥镜行双侧鼻腔鼻窦肿瘤切除术+双侧上颌窦、筛窦、额窦开放术+左侧蝶窦开放术+双侧中下鼻甲成形术”。术中探查见：鼻中隔不规则偏曲，未明显压迫双侧中下鼻甲，双侧总鼻道及中鼻道见大量新生物，质韧，触之较易出血。双侧钩突肥大，表面新生物生长，双侧上颌窦口封闭，左侧上颌窦内见大量脓性分泌物，右侧上颌窦年粘膜水肿明显，双侧额窦及左侧蝶窦口封闭，窦腔内见粘脓性分泌物，双侧筛窦区见大量新生物生长，鼻咽部（-）。术中彻底切除鼻腔新生物组织，充分开放相应的鼻窦。手术大约2个小时，术中出血约100ml。

诊断结果

1.双侧鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤
2.慢性鼻窦炎
3.支气管炎

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是临床上常见疾病，有时候临床症状和体征与鼻息肉相识，容易误诊。由于内翻性乳头状瘤的病理特性，容易复发、甚至容易恶变，所以对于内翻性乳头状瘤的治疗，需要更加的细致和彻底。对于首次接受手术治疗的内翻性乳头状瘤患者，术前完善副鼻窦CT和MRI检查，尽量在术前能够明确肿瘤的基底部。从CT片上能够发现局部骨质增生、钙化较明显的部分往往就是肿瘤的基底。在MRI上表现可见典型的脑回征。术中需要彻底切除鼻腔鼻窦内肿瘤组织，必要时需要用颅底钻磨平基底部骨质，方能彻底切除肿瘤，预防复发。对于手术径路选择，根据肿瘤的基底、范围不同而选择不同径路。可以常规采用功能性鼻内镜手术，或者联合泪前隐窝入路、上颌窦根治入路、或者鼻侧切开入路等。