主诉

咽部异物感2+年

现病史

患者于2年前无明显诱因，开始出现咽部异物感，咳之不出，咽之不下,偶有反酸、嗳气，无咽干、咽痒、咳嗽咳痰、声音嘶哑、发热、头晕、咽喉疼痛、咯血、胸痛、呼吸困难、吞咽梗阻感，起病后病情持续性发作，院外口服药物（具体不详），上述症状未缓解，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性舌扁桃体炎”收入院，入院症见：患者感咽异物感，咳之不出，咽之不下，眠可，纳可，舌质红苔黄，脉弦。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.3℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:120/69/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率78次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，稍肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁有滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部淋巴滤泡增生肥大达会厌平面，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊喉镜检查提示：慢性舌扁桃体炎、喉咽反流。

初步诊断

1.慢性舌扁桃体炎；2.喉咽反流

诊断依据

1.患者因咽部异物感2+年入院。
2.查体：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁有滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部淋巴滤泡增生肥大达会厌平面，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
3.辅查：门诊喉镜检查提示：慢性舌扁桃体炎、喉咽反流。

鉴别诊断

本病需要与导致咽部异物感的其他疾病相鉴别，比如：会厌囊肿、扁桃体肥大、悬雍垂过长、舌根部异物甲状腺等。通过电子喉镜、颈部彩超等相关检查能协助鉴别诊断。

诊治经过

入院过后详细的询问了刘先生的病史，以前刘先生就有慢性胃炎的毛病，也是有打嗝、反酸的症状，曾经在消化内科做过胃镜、幽门螺旋杆菌等检查，考虑是慢性胃炎，吃过一段时间药自己也就没有再管它了。查体发现：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁有滤泡，充血明显。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常。舌根部淋巴滤泡增生肥大达会厌平面，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物。
完善术前常规检查，血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸片未见明显异常。完善甲状腺彩超，排除甲状腺占位可能（排除舌根部异位甲状腺导致的咽部异物感）。
结合刘先生临床症状以及辅助检查，目前考虑导致刘先生咽喉不舒服的主要原因是胃酸反流刺激引起的，胃酸反流刺激导致舌根部淋巴滤泡增生，淋巴滤泡增生刺激就导致咽喉部异物感，咳不出来、咽不下去。完善术前准备工作，在全麻下行“支撑喉镜下舌扁桃体低温等离子部分切除消融术”。手术大约30分钟，术中出血约5ml左右。
术中所见：舌根扁桃体增生肥大明显，部分达会厌水平，会厌无明显异常，杓区及杓间区粘膜稍充血增厚。
手术经过：1.仰卧，全麻下常规消毒铺巾。
2.置入支撑喉镜充分暴露术野。
3.低温等离子消融部分肥大舌扁桃体。
4.充分检查创面，无明显渗血。
5.取出支撑喉镜。
6.术毕。

诊断结果

1.慢性舌扁桃体炎；2.喉咽反流

慢性咽炎在临床上非常常见，很多病人以咽干、咽部异物感，咳嗽等症状为主。结合临床经验，导致咽炎的原因常规需要排除有无胃酸反流的刺激，有无鼻涕倒流等因素的刺激。胃酸反流是临床上相当常见的原因，病人可能合并有慢性胃炎，或者食管喷门括约肌功能不良，或者由于长期打鼾等因素，都会导致胃酸反流。胃酸的长期刺激就容易导致舌根部淋巴滤泡增生，而增生的淋巴滤泡就容易导致咽部异物感，从而导致咽之不下、咳之不出的感觉。临床上对于病程时间长，药物保守治疗效果不佳，或者淋巴滤泡增生严重的病例可以考虑手术消融，可以使用低温等离子行舌根淋巴滤泡消融，以达到缓解临床症状作用。同时需要规范的抗反流治疗。