主诉

反复胸闷、心悸 4 年余，加重 1 周

现病史

患者近 4 年来无明显诱因下出现活动后胸闷、心悸不适，无胸痛， 2016 年 2 月曾在我院住院治疗查心电图：窦性心律， ST 段下移 (II 、 III 、 avF 、 V4-V6 导联压低 0.05mv) ，心超：左房内径正常值上限，轻度偏多二尖瓣反流，中度三尖瓣反流， EF65% 。造影见冠脉呈均势型； LM ：无狭窄； LAD ：近段发出 D1 后 60% 局限狭窄， D1 近段自开口起 60% 局限狭窄，血流 TIMI3 级； LCX ：近中段、中段各可见 50% 局限狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：近段 40% 局限狭窄，中远段 50% 管型狭窄，血流 TIMI3 级。患者平时时有胸闷、心悸伴头晕不适，平时胃纳差。本次患者 1 周前无明显诱因下出现胸闷、心悸加重，伴头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸痛、气促，无怕热、多汗等不适，遂来我院急诊查查心电图示窦性心律， ST-T 改变，血钾 2.86mmol/l ，血常规、心肌标志物、肾功能基本在正常范围内， ALT72u/l ，予以补钾治疗，症状好转后离院，今日再次出现胸闷、心悸伴头晕、乏力不适，在此来我院急诊就诊，查心电图示窦性心律， ST-T 改变（较前图无明显动态变化），血常规、心肌标志物、 BNP 、 D 二聚体在正常范围内，电解质：血钾 3.38mmol/l ，现为求进一步诊治，拟诊 “ 冠心病 ” 收入病房。
本次发病以来，胃纳稍差，睡眠一般，小便基本正常，大便稍干燥，近 4 年来体重明显减轻。

既往史

患者发现血压升高 10 年余，血压最高 200/100mmHg ，平时服用厄贝沙坦氢氯噻嗪、可乐定药物治疗，自诉平时血压有波动。自诉有糜烂性胃炎病史。
有甲状腺机能减退史 24 年，目前服用左甲状腺片 1.5# qd po 。
无糖尿病、慢性支气管炎、胃出血等病史，无烟酒嗜好。

查体

T:36.5℃ ,P:92次/分,R:20次/分,BP:147/75/mmhg。发育正常，营养一般，神志清楚，呼吸平稳，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，口唇无绀，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm ，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率 92 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平，未见肠形及蠕动波，腹软，剑突下稍有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在、无亢进。直肠肛门外生殖器未检查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢无明显浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

电图示窦性心律， ST-T 改变（较前图无明显动态变化），血常规、心肌标志物、 BNP 、 D 二聚体在正常范围内，电解质：血钾 3.38mmol/l 。近期外院查腹部超声未见明显异常，颈动脉超声示双侧颈动脉内中膜增厚；心超示三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低；甲状腺功能基本正常。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 稳定型心绞痛。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 

诊断依据

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心功能 II 级（ NYHA ）：患者老年女性，有高血压病史，存在动脉硬化危险因素。 2016 年 2 月曾在我院住院治疗查心电图：窦性心律， ST 段下移 (II 、 III 、 avF 、 V4-V6 导联压低 0.05mv) ，心超：左房内径正常值上限，轻度偏多二尖瓣反流，中度三尖瓣反流， EF65% 。造影见冠脉呈均势型； LM ：无狭窄； LAD ：近段发出 D1 后 60% 局限狭窄， D1 近段自开口起 60% 局限狭窄，血流 TIMI3 级； LCX ：近中段、中段各可见 50% 局限狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：近段 40% 局限狭窄，中远段 50% 管型狭窄，血流 TIMI3 级。入院查体：两肺呼吸音清，基本对称，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心界无明显扩大，心率 92 次 / 分 , 律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。故该首先考虑该诊断。患者一般活动后有胸闷、心悸不适，故考虑此心功能分级。
2.高血压病 3 级，很高危组：患者发现血压升高 10 年余，血压最高 200/100mmHg ，平时服用厄贝沙坦氢氯噻嗪、可乐定药物治疗，自诉平时血压有波动。入院查血压 144/114mmHg 。无明显继发性高血压因素，考虑患者血压升高程度，考虑患者年龄，有冠心病，故考虑此诊断。

鉴别诊断

1.睡眠呼吸暂停综合征：患者可睡眠打鼾，可伴呼吸暂停，病人多肥胖，可有血压升高，药物控制血压不佳，必要时可进一步行睡眠监测有助于诊断。
2.皮质醇增多症：又称 Cushing 综合症，主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素增多所致。 80% 患者有高血压，同时有向心性肥厚，水牛背、满月脸、皮肤紫纹，毛发增多、血糖增高等临床表现，患者目前症状不支持此诊断。

诊治经过

入院后予以 内护 Ⅱ 级，低盐低脂饮食，监测血压，吸氧；抑酸护胃（泮托拉唑）；补钾 ，调血脂，活血化瘀（丹红） 等治疗， 患者病情好转，胸闷，心悸，头晕症状消失，夜间睡眠可， 住院 11 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 稳定型心绞痛。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 

此例患者中年女性，上班族，有胸闷心悸4年，有高血压，甲减病史，平日控制尚可，此次症状加重来院，经活血化瘀治疗好转出院。稳定性心绞痛患者，平日建议高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少食多餐，尽量避免食用刺激性食物与饮料，禁烟酒，多吃蔬菜、水果;，消除紧张、焦虑、恐惧情绪，避免各种诱发因素;保持大便通畅;坚持适当的体育锻炼。临床当中经常使用的治疗心绞痛药物基本上包括几大类：1.硝酸酯类药物，硝酸酯类药物通过扩张冠脉，扩张血管，改善心肌血流供应，来缓解心绞痛；2.β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可以减慢心率，让心脏的舒张期相对延长。心脏的供血阶段主要是在心室舒张期，减慢了心率就相当于延长了心脏舒张期，就增加了心脏供血的时间，也起到了缓解心绞痛的作用；3.钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂可以缓解冠脉痉挛，有些心绞痛不是冠脉狭窄导致的，而是冠脉痉挛导致的。再一个它可以降低血压，减少心脏做功，通过这些也可以降低心肌氧耗；4.缓解心绞痛的药物，也就是改善心脏代谢的药物，可能是近期刚提出来的。临床当中经常使用的曲美他嗪，它可以改善心脏代谢产物来缓解心绞痛，在临床当中还不是太常见，有一些患者服用，可能只是辅助性的治疗。经典还是指的前面那三大类。