跟骨粉碎性骨折，可选微创手术进行治疗，效果令人意想不到
刘剑骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2023-10-26 14:35
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病例摘要
【基本信息】男，53岁，个体
【发病原因】自家椅子上摔下
【临床诊断】1.右跟骨粉碎性骨折2.右侧距骨撕脱性骨折3.双肺纤维化4.右肺小结节5.酒精性脂肪肝6.高血压病
【治疗方案】在股神经+坐骨神经麻醉下行闭合复位经皮穿刺（钉）内固定术治疗跟骨骨折
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.右跟骨粉碎性骨折2.右侧距骨撕脱性骨折
【病案介绍】
现病史
患者于1小时前于自家椅子上摔下，右足着地，伤后无意识障碍，感伤处肿痛，无昏迷，无发热、畏寒，无胸闷、憋气，无足趾麻木及抽搐，无肢体活动障碍，于家中休息后感疼痛逐渐加重，为求进一步诊治，特来我院就诊，门诊行拍片检查，以“右跟骨骨折”收治入院。患者自受伤以来神志清，精神尚可，未进饮食，未解大小便。
既往史
既往高血压病史5年。{{否认糖尿病、冠心病}}，{{无肝炎、结核等传染病史}}，{{无外伤史}}，{{无手术史}}，{{无输血史}}，{{无药物过敏史}}，{{无食物过敏史}}，预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：140/94mmHg
一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率82次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：四肢无畸形，各关节无红肿，右足及右踝肿胀，右跟骨压痛明显，可扪及骨擦感，足背动脉搏动良好，右下肢皮肤感觉正常，活动自如，余肢体未见异常。
辅助检查
2019-10-28 右足拍片示：1.符合右足跟骨粉碎性骨折并周围组织肿胀。2.符合右侧距骨撕脱性骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1.右跟骨粉碎性骨折 2.右侧距骨撕脱性骨折 3.高血压病
诊断依据
1.高处坠落史。
2.右跟骨压痛明显，可扪及骨擦感，足背动脉搏动良好，右下肢皮肤感觉正常，活动自如，余肢体未见异常。
3.2019-10-28 右足拍片示：1.符合右足跟骨粉碎性骨折并周围组织肿胀。2.符合右侧距骨撕脱性骨折。
鉴别诊断
1.距骨骨折：多由高处跌下所致，压痛点在距骨，X线摄片可鉴别。
2.副舟骨：为对称性，与舟骨体连接平面齐整光滑，局部无压痛。
诊治经过
2019-10-28 入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，2019-10-28 凝血六项：D-二聚体 5.02 ug/ml。2019-10-28 凝血六项：纤维蛋白(原)降解产物 18.50 ug/ml。2019-10-04 大肝功：γ-谷氨酰转移酶 81.1 U/L。胸部CT：未见异常。于2019-10-29在股神经+坐骨神经麻醉下行闭合复位经皮穿刺（钉）内固定术治疗跟骨骨折，手术顺利，术后给予甘露醇消肿、塞来昔布止痛。2019-11-15出院时患者病情稳定，疼痛明显缓解，饮食睡眠良好，大小便量色正常。查体：右下肢石膏外固定，石膏松紧适中，末梢血运良好。
诊断结果
1.右跟骨粉碎性骨折2.右侧距骨撕脱性骨折3.双肺纤维化4.右肺小结节5.酒精性脂肪肝6.高血压病
【分析总结】
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的 60%，占全身骨折的 2%，约 75% 为关节内骨折，20%-45% 伴有跟骰关节损伤。因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难且后遗症多，预后较差。跟骨骨折一般是由于高处坠落伤引起。伤后会出现跟部的疼痛，肿胀，活动受限；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）张力性水疱形成：血性or清亮。骨擦感。患足畸形，足底端平，足跟增宽，呈外翻畸形，跟骨压痛，叩痛。X线和CT可见跟骨骨折。CT对于评估骨折的分型，移位程度有非常高的价值。跟骨骨折的治疗方法分为保守治疗，手术治疗。保守治疗适用于无明显移位或者关节面平整的患者。手术治疗分为闭合穿针，跗骨窦小切口，扩大的L型切口。切开复位容易引起手术部位的皮肤坏死感染等情况。特别是对于一些糖尿病患者，吸烟的患者，更应当引起我们的注意。介于该患者吸烟史长，量多。与患方交待治疗方案后，选择闭合复位经皮穿针内固定术。术中采用拔伸牵引撬拨复位，充分的恢复跟骨的长宽高。复位过程中跟骨的力线较跟骨的关节面更重要。因此术中一定要透视跟骨的轴位评估跟骨力线恢复情况，避免跟骨的内翻。
病例来源：爱爱医
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学习了谢谢老师的经验分享
谢谢分享，在学习。