主诉

腰痛15年余，左踝、趾背伸肌力减退7周

现病史

患者于15年前无明显诱因出现腰部疼痛，弯腰、劳累后加重，休息后减轻。病情时轻时重，反复发作，不伴有下肢无力，无大小便失禁。期间曾口服药物等治疗（具体不详），效果不佳。7个周前腰痛加重，并伴有左下肢胀痛、麻木不适，于2019-05-18入住我院。入院后完善相关检查及术前准备，于2019-05-21在局部麻醉下行经椎间孔镜下髓核摘除术椎管神经根减压术射频消融纤维环成形术(L4/5)。术后出现左下肢伸踝及趾无力。术后给予抗生素预防感染、应用止痛、消肿、营养神经药物治疗。今为行经椎间孔镜下髓核摘除术椎管神经根减压术射频消融纤维环成形术(L3/4)来院。门诊经详细询问病史及查体后，以“腰椎间盘突出症”收入院。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便未见异常。

既往史

甲状腺术后4个月余，左腕部骨折术后10年,右尺骨陈旧性骨折12年。左外踝陈旧性骨折4周。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无输血史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T:36℃ ,P:62次/分,R:16次/分,BP:163/93/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率62次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：腰椎棘突及左侧椎旁压痛、放射痛，左大腿后侧、小腿外侧及第一二趾间感觉减退，左腰部可见约1cm陈旧性手术切口瘢痕，左胫前肌肌力0级，左足趾背伸肌力3+级。左侧、右侧膝跳反射及跟腱反射正常，左下肢直腿抬高试验及加强试验（-）。左外踝处压痛。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2019-05-18磁共振腰椎：1.腰椎退行性变2.L1/2、L2/3、L5/S1椎间盘膨出3.L3/4、L4/5椎间盘突出并椎管狭窄
2019-05-18 CT检查南S:胸部S(平扫)：1.肺大泡2.考虑肝囊肿
2019-05-18 彩超检查:彩超四肢血管S(左下肢静脉)：左下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成
2019-05-21 CT检查南S:腰椎间盘S(重建)：1.腰椎椎间盘膨突出并椎管狭窄（L3/4、L4/5、L5/S1）
2.腰椎间盘膨出（L2/3）3.腰椎退行性骨关节病

初步诊断

1.腰椎间盘突出症 2.腰椎管狭窄 3.甲状腺术后 4.左腕部骨折术后 5.尺骨陈旧性骨折（右）6.肺大泡 7.肝囊肿 8.左下肢动脉粥样硬化 9.高脂血症 10.左外踝陈旧性骨折 11.高血压病？

诊断依据

1.腰痛15年余，左踝、趾背伸肌力减退7周。
2.腰椎棘突及左侧椎旁压痛、放射痛，左大腿后侧、小腿外侧及第一二趾间感觉减退，左腰部可见约1cm陈旧性手术切口瘢痕，左胫前肌肌力0级，左足趾背伸肌力3+级。左侧、右侧膝跳反射及跟腱反射正常，左下肢直腿抬高试验及加强试验（-）。左外踝处压痛。余肢体未见明显异常。
3.2019-05-18磁共振腰椎：1.腰椎退行性变2.L1/2、L2/3、L5/S1椎间盘膨出3.L3/4、L4/5椎间盘突出并椎管狭窄

鉴别诊断

1.腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
2.椎体转移瘤：疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤，X线片可见椎体溶骨性破坏。

诊治经过

2019-06-26入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，2019-06-26 大肝功：总蛋白 71.9 g/L、白蛋白 46.8 g/L、谷丙转氨酶 21.0 U/L、谷草转氨酶 16.0 U/L，电解质：钾 4.20 mmol/L，凝血四项：国际标准化比值(PT) 0.83，血常规住院：白细胞 9.08×10^9/L、红细胞 4.15×10^12/L、血红蛋白 133.00 g/L、血小板 199.00×10^9/L、C-反应蛋白 1.51 mg/L。2019-05-18 CT检查南S:胸部S(平扫)：1.肺大泡2.考虑肝囊肿。2019-05-18 CT检查南S:腰椎间盘S(重建)：1.腰椎椎间盘膨突出并椎管狭窄（L3/4、L4/5、L5/S1）2.腰椎退行性骨关节病2019-05-18 DR检查:腰椎(正侧位,过屈过伸位)：腰椎退行性变2019-05-18 彩超检查:彩超四肢血管S(左下肢静脉)：
左下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成2019-05-18 磁共振腰椎：1.腰椎退行性变2.L1/2、L2/3、L5/S1椎间盘膨出3.L3/4、L4/5椎间盘突出并椎管狭窄。2019-05-21 CT检查南S:腰椎间盘S(重建)：1.腰椎椎间盘膨突出并椎管狭窄（L3/4、L4/5、L5/S1）2.腰椎间盘膨出（L2/3）3.腰椎退行性骨关节病。于2019-06-27在局部麻醉下行经皮椎间孔镜下髓核摘除术。术后给予头孢唑林预防感染，甘露醇消肿，塞来昔布止痛，甲钴胺营养神经。定期换药。2019-07-03患者出院时患者一般情况可，生命体征平稳，腰部疼痛较前减轻，左踝关节石膏固定松紧适度，左股四头肌肌力3+级，左胫前肌肌力0级。

诊断结果

1.腰椎间盘突出症 2.腰椎管狭窄 3.甲状腺术后 4.左腕部骨折术后 5.尺骨陈旧性骨折（右）6.肺大泡 7.肝囊肿 8.左下肢动脉粥样硬化 9.高脂血症 10.左外踝陈旧性骨折

腰椎间盘突出症是疼痛科的常见病、多发病，严重影响患者的日常生活与工作。椎间孔镜下微创手术是指通过椎间孔镜进行椎间盘髓核摘除微创手术，该手术只需要对穿刺口进行局部麻醉，在C臂X光机引导下经椎间孔入路，在内镜直视下取出突出髓核组织。经皮腰椎间孔镜手术（PELD）已成为治疗腰椎间盘突出症成熟可靠的方法。这项技术的优点是：直视下摘除突出或脱出的髓核组织，直接解除神经根的压迫，基本不破坏脊柱的正常解剖结构。该患者1月前在我院曾进行过一个椎间盘突出的椎间孔镜手术，对于术后结果非常满意。本次入院为行另一节段的椎间盘突出椎符合的结果，同样非常满意。患者对于术后的结果同样非常满意。椎间孔镜技术其治疗的优良率与传统手术并无明显的差别。因此逐渐被广大医生和患者所接受。