主诉

车祸致意识不清45分钟

现病史

患者入院前45分钟发生车祸，当即出现意识不清，倒地不起，大声呼叫下能睁眼，可发声，无言语，伴头部流血，伴呕吐多次，呕吐物为胃内容物，患者无喘憋流涎，无肢体抽搐，无大小便失禁，在外未行特殊处理，急由120送至我院急诊室，急诊室行颅脑、胸部、腹部、脊柱等部位CT检查示1.左侧硬膜下及硬膜外血肿2.蛛网膜下腔出血3.右侧放射冠脑梗塞灶4.右颞顶部皮下血肿5.支气管炎6.双肺纤维灶7.甲状腺右侧叶低密度灶，建议超声检查8.左侧肾上腺局限性增粗，请结合临床9.子宫钙化灶10.颈、胸、腰椎未见明显外伤性改变11.骨盆骨质未见明显外伤性改变12.尾1椎体向前移位，请结合临床，给予头部包扎、静滴甘露醇等治疗，现为行进一步治疗，急诊以“创伤性脑出血”收入我科。患者自发病以来，昏睡状态，未进饮食，未解大小便。

既往史

既往“高血压病”病史8年，未行特殊治疗，血压控制情况不详，“甲状腺功能亢进”病史6年，院外曾行药物治疗，半年前停药。无病毒性肝炎病史，无结核等传染病密切接触史，无输血史。无手术史。无重大外伤史。无药物过敏史。无食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:37℃ ,P:56次/分,R:21次/分,BP:187/100/mmhg。昏睡，刺激可睁眼，可发声，无言语，查体不合作，右侧颞顶部可见直径约15cm皮下血肿，中间可见1长约1cm皮肤裂口，伴少量渗血，右侧眼睑肿胀，左侧瞳孔直径约2.0mm，直接、间接对光反射正常，右侧瞳孔直径约4.0mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音，心率56次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平触软，肠鸣音弱，四肢肌张力不高，疼痛刺激双上肢可定位，双下肢屈曲，生理反射角膜反射、腹壁反射存在，病理反射右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，GCS评分9分（M5V2E2）

辅助检查

颅脑、胸部、腹部、脊柱等部位CT检查示1.左侧硬膜下及硬膜外血肿2.蛛网膜下腔出血3.右侧放射冠脑梗塞灶4.右颞顶部皮下血肿5.支气管炎6.双肺纤维灶7.甲状腺右侧叶低密度灶，建议超声检查8.左侧肾上腺局限性增粗，请结合临床9.子宫钙化灶10.颈、胸、腰椎未见明显外伤性改变11.骨盆骨质未见明显外伤性改变12.尾1椎体向前移位，

初步诊断

1.左侧硬膜下血肿,2.左侧硬膜外血肿,3.蛛网膜下腔出血,4.脑挫伤,5.脑梗死,6.支气管炎,7.低钾血症8.右侧眶外、顶壁骨折,9.动眼神经损伤,10.高血压病 3级 很高危,11.应激性高血糖,12.左束支传导阻滞,13.右颞顶部皮下血肿,14.右侧放射冠脑梗塞灶,15.双肺纤维灶,16.甲状腺右侧叶低密度灶,17.尾1椎体移位,18.皮肤挫裂伤,19.甲状腺功能亢进,20.三尖瓣、主动脉瓣轻度反流,21.甲状腺左侧叶结节

诊断依据

车祸致意识不清45分钟入院，CT提示颅脑、胸部、腹部、脊柱等部位CT检查示1.左侧硬膜下及硬膜外血肿2.蛛网膜下腔出血3.右侧放射冠脑梗塞灶4.右颞顶部皮下血肿5.支气管炎6.双肺纤维灶7.甲状腺右侧叶低密度灶，建议超声检查8.左侧肾上腺局限性增粗，请结合临床9.子宫钙化灶10.颈、胸、腰椎未见明显外伤性改变11.骨盆骨质未见明显外伤性改变12.尾1椎体向前移位，

鉴别诊断

1.颅内感染：患者可有发热情况，血白细胞升高，脑压高，可以通过脑脊液检查明确。
2.大面积脑梗塞：是由脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。目前依据不足。

诊治经过

根据患者CT，收入重症监护室，予以留置胃管，导尿管，深静脉穿刺置管，因患者颅脑损伤，入院后5小时再次复查颅脑CT，示左侧颅内血肿量增多、脑肿胀明显、脑干周围脑池显影不清，危及患者生命，手术指征具备，需开颅手术治疗，遂在急症全麻插管下行“左侧开颅血肿清除并去骨瓣减压术”，手术顺利，术后复查CT相关炎症指标并不高，但考虑患者为重型颅脑损伤，且合并开颅手术，第二日再次复查相关实验室检查，跟预期一样，患者出现明显炎性反应。予以抗炎、营养神经、止血、降颅压、维持电解质及酸碱平衡等治疗。为控制炎症反应，术后加用血必净，患者经系统治疗后，一般情况相对稳定，未出现明显高热、抽搐、喘憋等特殊情况。复查CT吸收中，03月29日转入普通病房进一步治疗。

诊断结果

1.左侧硬膜下血肿2.左侧硬膜外血肿3.蛛网膜下腔出血4.脑挫伤5.脑梗死6.支气管炎7.低钾血症8.右侧眶外、顶壁骨折9.动眼神经损伤 10.高血压病 3级 很高危11.应激性高血糖12.左束支传导阻滞13.右颞顶部皮下血肿14.右侧放射冠脑梗塞灶15.双肺纤维灶16.甲状腺右侧叶低密度灶17.尾1椎体移位18.皮肤挫裂伤19.甲状腺功能亢进20.三尖瓣、主动脉瓣轻度反流21.甲状腺左侧叶结节

该患者系重型颅脑损伤，入院后及时复查CT，因颅内血肿量增多、脑肿胀明显，为挽救患者生命在入院当日在急症全麻插管下行手术治疗，该患者目前病情危重，脑出血急性期病情不稳，治疗难度大，手术后长期昏迷可能性大，可出现高热、癫痫、肺部感染、消化道出血、下肢静脉血栓形成、尿崩、急性神经源性肺水肿等各种并发症，入院患者相关实验室检查炎症指标并不算高，结合患者实际病情不能大意，术后第一天复查相关就出现“炎症爆发”征象。根据相关经验提前足次足量使用血必净注射液，对患者抑制全身性炎症反应起到了关键性作用。我们知道，严重创伤第一次打击主要引起机体表现为异常反应（如炎症介质释放增加），二次打击（如手术冲击、术后脑水肿、长期卧床、昏迷等）却可导致多器官功能衰竭甚至死亡。本次治疗在一般基础治疗的基础上，配合使用血必净注射液以有效打断炎症反应的恶性循环，起到保护血管、抗炎、改善循环及组织灌注等作用，为患者的后期治疗及康复赢得了机会。本次治疗血必净注射液的效果显著。