主诉

摔伤致右肩部及右胸部疼痛3小时

现病史

患者于3小时前在马路上骑电动车摔倒在地，当时右肩部先着地，当即感右肩部及右胸部疼痛、不敢活动，右侧额面部多处软组织挫伤，无肢端麻木，无头晕、头痛，无胸闷及呼吸困难。在外未做特殊处理，伤后急至当地就诊，行X线检查示：右侧多发肋骨骨折，右锁骨骨折，未予治疗，现为进一步治疗来至我院，门诊经详细询问病史及查体、阅片后以“锁骨骨折（右）”收入院。

既往史

3天前因“左侧腹股沟区包块”于我院普外科就诊，诊断为：左侧腹股沟疝，未予治疗。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无其它外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:96次/分,R:20次/分,BP:115/84/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率96次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：右侧额面部多处软组织挫伤，伤处少量渗血。右肩部肿胀，锁骨处压痛及叩击痛，可扪及骨擦感及异常活动，肩关节活动受限，桡动脉搏动可触及。脊柱及余肢体未见明显异常。

辅助检查

2018-12-14 CT 右侧多发肋骨骨折，右锁骨骨折。

初步诊断

1.锁骨骨折（右）2.肋骨骨折 3.软组织挫伤(右侧额面部) 4.腹股沟疝(左)

诊断依据

1.肩部外伤史。
2.右侧额面部多处软组织挫伤，伤处少量渗血。右肩部肿胀，锁骨处压痛及叩击痛，可扪及骨擦感及异常活动，肩关节活动受限，桡动脉搏动可触及。脊柱及余肢体未见明显异常。
3.2018-12-14 CT 右侧多发肋骨骨折，右锁骨骨折。

鉴别诊断

1.肩锁关节脱位：锁骨外端高于肩峰，甚至形成梯状畸形，向下牵拉上肢时，骨外端隆起更明显；向下按压骨外端可恢复，松手后又隆起；X线片显示肩锁关节脱位。
2.胸锁关节脱位：两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。

诊治经过

2018-12-14入院后完善相关检查及术前准备，2018-12-15 血常规住院：白细胞 9.00×10^9/L、淋巴细胞比率 14.10 %、中性细胞比率 76.90 %、C-反应蛋白 17.03 mg/L，凝血四项：国际标准化比值(PT) 1.14，大生化：总胆红素 30.5 umol/L、直接胆红素 10.9 umol/L、间接胆红素 19.6 umol/L、血清唾液酸测定 390.61 mg/L，感染八项定量：乙肝表面抗体定量 0.00 mIU/ml。2018-12-14 X线（文登区泽头镇卫生院 编号：18121404）：右侧多发肋骨骨折，右锁骨骨折。2018-12-14 CT检查南S:胸部S(平扫),锁骨S(重建)：1.右锁骨粉碎性骨折2.右侧多发肋骨骨折并右侧液气胸3.考虑右肺创伤性湿肺，建议复查4.右肺气肿、双肺纤维灶5.左肺上叶小结节，考虑良性6.前胸壁软组织金属异物。目前诊断：1.锁骨骨折（右）2.肋骨骨折3.软组织挫伤(右侧额面部)4.腹股沟疝(左)5.右侧液气胸6.右侧创伤性湿肺7.左肺小结节8.右肺气肿。于2018-12-17在臂丛麻醉下行右锁骨骨折切开复位内固定术。术后给予头孢唑林预防感染，甘露醇消肿，塞来昔布止痛。定期换药。出院时患者一般情况可，生命体征平稳，双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音，切口处甲级愈合，肋骨带外固定稳妥，指端血运感觉可。

诊断结果

1.锁骨骨折（右）2.肋骨骨折3.软组织挫伤(右侧额面部)4.腹股沟疝(左)5.右侧液气胸6.右侧创伤性湿肺7.左肺小结节8.右肺气肿

锁骨骨折一般采用保守治疗。锁骨骨折治疗的目的是减少疼痛和恢复肩关节的功能，大多数锁骨折仍然主要采用保守治疗方法。急性期进行悬吊固定，一般在骨折后2~6周疼痛缓解时，进行早期活动范围训练和力量的锻炼，不推荐使用8字绷带，不但没有治疗效果，还可能导致腋窝压疮和更多的骨折不愈合。锁骨骨折是由跌倒后肩部受到直接撞击引起，常见于年轻人的户外运动和老年人的不慎摔倒。下列情况可以选择手术治疗：开放性骨折，即将刺破皮肤的骨折，直接损伤，多发生骨折，合并神经血管的损伤，同侧多发肋骨骨折同时合并胸壁的畸形，短缩移位大于2.5厘米。钢板固定是锁骨内固定的主要方式。骨折早期愈合前，不要进行肩关节外展活动和上肢持重超过7公斤。该患者为锁骨的粉碎性骨折同时合并了多发的肋骨骨折，进行了切开复位钢板内固定的手术，术后早期患者可以进行肩关节非负重的功能锻炼。