主诉

摔伤致左腕部肿痛不适6小时

现病史

患者于6小时前在自己家门口滑倒摔伤，伤及左腕部当即感疼痛、肿胀、不敢活动。为求诊治来院，门诊经询问病史及查体、拍片后以“左桡骨远端骨折”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无二便失禁。

既往史

平素身体健康。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:165/95/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率78次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：左腕部肿胀、压痛、活动受限，可扪及骨擦感及骨异常活动，桡动脉搏动可，指端感觉血运可，指动可。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2021-01-05 CT检查南S:胸部S(平扫),腕关节S(重建)：1.肺内少量纤维灶2.右肺结节，考虑纤维灶3.部分冠状动脉分支钙化4.肝脾体积增大，请结合临床5.左侧尺桡骨骨折
2021-01-05 常规心电图检查十二导：窦性心律 ST-T改变

初步诊断

1.桡骨远端骨折(左)2.高血压病？3.肝脾肿大

诊断依据

1.腕部外伤史。
2.左腕部肿胀、压痛、活动受限，可扪及骨擦感及骨异常活动，桡动脉搏动可，指端感觉血运可，指动可。余肢体未见明显异常。
3.2021-01-05 CT检查南S:胸部S(平扫),腕关节S(重建)：1.肺内少量纤维灶2.右肺结节，考虑纤维灶3.部分冠状动脉分支钙化4.肝脾体积增大，请结合临床5.左侧尺桡骨骨折

鉴别诊断

1.尺桡骨干下1/3骨折：前臂中下段肿痛、畸形，异常活动，前臂旋转功能受限，尺桡骨下1/3可扪及骨擦感，前臀活动障碍更明显；X线片示尺桡骨干下1/3骨折，无下尺桡关节脱位。
2.桡骨下段骨折并下尺桡关节脱位：腕部肿痛、增宽，腕关节屈伸活动受限，明显餐叉样畸形，无桡骨下1/3处异常活动；X线片常见合并尺骨茎突撕脱。

诊治经过

2021-01-05入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，2021-01-06 不规则抗体测定：ABO血型 B、RH血型 阳性，大肝功：总蛋白 59.8 g/L、白蛋白 34.1 g/L、白球比 1.3、γ-谷氨酰转移酶 50.4 U/L，大肾功：肌酐 41.0 umol/L，血脂七项：甘油三酯 13.81 mmol/L、总胆固醇 8.91 mmol/L、载脂蛋白A 0.62 g/L，葡萄糖：葡萄糖 8.03 mmol/L，血常规住院：血小板 114.00×10^9/L、血小板压积 0.10 %，糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 6.20 %，尿沉渣：白细胞 61 个/uL、鳞状上皮 9 个/uL、非鳞状上皮 4 个/uL、透明管型 5 个/uL。2021-01-05 CT检查南S:胸部S(平扫),腕关节S(重建)：1.肺内少量纤维灶2.右肺结节，考虑纤维灶3.部分冠状动脉分支钙化4.肝脾体积增大，请结合临床5.左侧尺桡骨骨折。于2021-01-07在臂丛麻醉下行闭合复位经皮穿刺（钉）内固定术+外固定支架固定治疗桡骨远端骨折。术后给予头孢唑啉预防感染、应用曲马多止痛、甘油果糖氯化钠注射液消肿药物治疗。2021-01-10出院时患者一般情况可，生命体征平稳，针道处无炎症征象，双下肢Homans征（-），指端血运感觉可。

诊断结果

1.桡骨远端骨折(左) 2.高血压病3.脾大4.肺结节5.高脂血症6.2型糖尿病 糖尿病肾病？7.泌尿道感染？8.低蛋白血症9.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅲ级10.脂肪肝11.胆囊结石

桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折，占前臂骨折的74%。年青患者多为高能量损伤，老年人多为低能量损伤。骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内。常伴桡腕关节及下尺桡关节的损坏。受伤后会出现：腕部肿胀、压痛明显，手和腕部活动受限。伸直型骨折有典型的餐叉状和枪刺样畸形，尺桡骨茎突在同一平面，直尺试验阳性。屈曲型骨折畸形与伸直型相反。X片可清楚显示骨折及其类型。对于无移位的骨折：用石膏或小夹板固定腕关节于功能位3～4周。骨折固定期间要注意肩、肘及手指的活动锻炼。尤其老年人，要防止肩关节僵硬。手术治疗的目的是为了预防畸形的愈合，减轻疼痛，改善功能，提高活动度，手术治疗适用于不稳定性骨折，包括有移位的关节内的粉碎性或严重成角的骨块，以及尝试闭合治疗之后出现再移位的骨折。该患者关节内的骨块多，通过采用克氏针联合应用外固定支架治疗桡骨远端骨折。可以防止复位后骨块的再次移位，同时在4周后去除外固定支架，鼓励患者带着克氏针活动腕关节。定期复查拍片，一般在3~4个月的时间骨折就会愈合。此时可将克氏针去除。