主诉

呕吐、腹泻2小时，意识不清1小时

现病史

养老院工作人员代诉：患者2小时前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐频繁，呕吐物为胃内容物，量少，未见咖啡样物质；有腹泻，解黄色稀水样便，量少，无粘液脓血便，无黑便；伴有发热，监测体温最高39.5℃，有畏寒，无寒颤，给予补液对症治疗。1小时前工作人员发现患者意识不清，呼之不应，呼吸急促，二便失禁，测血压80/45mmHg,血氧饱和度44%。遂立即拨打120送至我院急诊科，入院后测血压：79/49mmHg；完善相关检查后立即给予开放气道、气管插管、呼吸机辅助通气，同时开通静脉通路、心电监护、补液等对症治疗，以“脓毒性休克、呼吸衰竭”收住急诊重症监护室。病程中，患者病情危重，神志昏迷，二便失禁。

既往史

有“脑萎缩”病史3年，有支气管哮喘病史20年，未服用任何药物；1年前右侧股骨颈骨折行手术治疗，3月前左侧股骨颈骨折行保守治疗，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史等。否认输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种记录不详。

查体

T:39℃ ,P:118次/分,R:18次/分,BP:79/49/mmhg。发育正常，营养中等，意识呈昏迷状态，被动体位，查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿、下垂，无眼球突出、内陷或斜视，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。双外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，无异常分泌物、出血。经口气管插管，口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，双侧甲状腺未触及。胸廓对称，无胸膜摩擦感；双肺呼吸音粗，右侧呼吸音较对侧低，可闻及散在湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，未触及包块，全腹压痛、反跳痛无法查，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。四肢刺痛后有活动，各关节未见红肿，双下肢无静脉曲张、杵状指（趾），右侧髋部可见长约20cm手术瘢痕，双下肢无浮肿。病理征阴性。

辅助检查

心电图：1.窦性心动心动过速；2.ST段压低（II III aVF V2-V5）；血气分析：PH值7.478，动脉二氧化碳分压29.8mmHg，动脉血氧分压37.5mmHg,乳酸4.8mmol/L；血常规：白细胞数目1.8×10^9/L，中性粒细胞百分比73.7%，血红蛋白119 g/L，血小板235×10^9/L；降钙素原3.0ng/mL；N-端脑利钠肽前体785.0 pg/ml，心梗三项未见异常；凝血六项：部分凝血酶原时间21.10S，D-二聚体测定8.06 mg/L(FEU)；生化全套：钾2.72 mmol/L，钠137.2mmol/L，肌酐59.8umol/L，白蛋白29.4g/L。头颅+胸部CT：1 动脉硬化性脑白质病，腔隙性脑梗塞，脑软化灶，老年性脑改变。2 双侧上颌窦及筛窦炎。3 双肺多叶段炎症，以双下叶为著；4 双肺间质性改变；双下叶胸膜轻度增厚。5 动脉硬化。6 肝脏多发囊肿

初步诊断

1.脓毒性休克 2.重症肺炎 3.呼吸衰竭 4.低蛋白血症 5.白细胞减少 6.低钾血症 7.急性胃肠炎

诊断依据

呕吐、腹泻2小时，意识不清1小时入院，血压79/49mmhg
血气分析：PH值7.478，动脉二氧化碳分压29.8mmHg，动脉血氧分压37.5mmHg,乳酸4.8mmol/L；血常规：白细胞数目1.8×10^9/L，中性粒细胞百分比73.7%，血红蛋白119 g/L，血小板235×10^9/L；降钙素原3.0ng/mL；钾2.72 mmol/L，钠137.2mmol/L，肌酐59.8umol/L，白蛋白29.4g/L。头颅+胸部CT：1 动脉硬化性脑白质病，腔隙性脑梗塞，脑软化灶，老年性脑改变。2 双侧上颌窦及筛窦炎。3 双肺多叶段炎症，以双下叶为著；4 双肺间质性改变；双下叶胸膜轻度增厚。5 动脉硬化。6 肝脏多发囊肿

鉴别诊断

急性胃炎：这种疾病多数是反复的炎症性刺激导致的消化功能不良，一般表现出剑突下或右上腹部疼痛。胃镜检查可以鉴别。
阑尾炎：早期阑尾炎可以表现出上腹部疼痛，或者右上腹部疼痛，经过观察之后，可以表现出转移性右下腹部疼痛，阑尾彩超，CT检查可以明确。

诊治经过

患者入院呈昏迷状态，呼吸衰竭，入院后立即给予气管插管，呼吸机通气，深静脉置管，去甲肾上腺素维持血压；给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g Q8h 抗感染治疗使用8天(4月1日-4月8日)，入院第二天给予血必净注射液100ml 静滴 Q12h，共使用5天（4月2日-4月6日） ；并给予补液、抗凝、营养支持等治疗。考虑重症感染、休克，入院第四天联合莫西沙星注射液0.4g 静滴，QD,共使用5天，加强抗感染治疗。患者于4月12日由急诊重症监护室转至急诊内科普通病房继续治疗。患者于入院后一周神志转清，自主呼吸逐渐恢复，并成功脱机拔管，复查感染指标好转，复查胸部CT肺部多叶多段性炎症有所好转。给予头孢他啶1.5g bid继续抗感染一周、对症、支持治疗，病情好转，于4月17日好转出院。

诊断结果

1.脓毒性休克 2.重症肺炎 3.呼吸衰竭 4.低蛋白血症 5.白细胞减少 6.低钾血症 7.急性胃肠炎

患者意识不清入院,呼吸衰竭,重症肺炎及肠道感染,休克血压，入院即给予插管、上机治疗，白细胞明显减低,PCT 64ng/ml,明显升高，符合重症细菌感染。故入院积极抗感染同时，即加用血必净注射液100ml，bid静滴治疗，标准疗程5天。患者病情逐渐好转，意识状态改善并最终脱机拔管，好转出院。血必净注射液通过拮抗内毒素、抑制炎症反应、保护内皮细胞、改善凝血功能、调节免疫平衡以保护脏器功能；“血必净治疗重症肺炎疗效的随机对照实验”显示，血必净可显著降低重症肺炎28天病死率8.8%，有确切临床价值。该患者抗生素联合血必净注射液取得了不错的效果：意识、呼吸、循环改善，体温下降，感染指标明显下降，重要脏器功能均有改善。血必净红花，赤芍，川芎，丹参，当归等中药成分具有化瘀解毒，抑制炎症反应作用，通过本病例体会：炎症急性期尽早、足量使用，效果明显。