主诉

腰痛伴左大腿疼痛，双下肢麻木2年，加重1月

现病史

患者2年前无明显诱因出现腰部疼痛不适，伴左大腿疼痛、双小腿麻木，长期负重、弯腰或劳累后疼痛加重，经休息后可略有减轻。病情反复发作，夜间加重，无大小便失禁,无头晕不适、心悸、胸闷憋气等。曾至外院就诊，诊为“腰椎滑脱、腰椎管狭窄”，1月前症状加重，现为进一步治疗来至我院，门诊经询问病史、查体及阅片后以“腰椎滑脱”收入院。患者自发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

右眼义眼70余年，左腹股沟疝术后10余年，左股骨颈骨折术后10余年，右膝关节置换术后2年。 无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及其它手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:114/71/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：颈项部及腰部压痛叩击痛，右手各手指感觉减退，双手指屈曲畸形，伸直活动受限，左大腿外侧可见约2cm斜行陈旧手术瘢痕，右膝关节前侧见约18cm纵行陈旧手术瘢痕，左大腿前外侧及后侧感觉敏感，双小腿前外及后侧、双侧足背、足底感觉减退，左侧髂腰肌力Ⅲ级，右侧髂腰肌力Ⅳ级，双侧踇背伸肌力Ⅲ级，双侧踝背伸肌力Ⅳ级，双侧巴彬斯基征（-），双侧霍夫曼征（-），双侧膝跳反射（-），双侧跟腱反射（－）。

辅助检查

2020-03-29 X线腰椎：腰椎向右侧弯，排序欠规整，L4.5椎体前移位，L1椎体前窄后宽呈楔形变，椎体高度相当于邻近椎体的2/3；部分椎体呈双面凹样变形，椎体密度减低、边缘见骨质增生，L2/3、L3/4椎体间隙变窄。1.腰椎退行性骨关节病2.L1椎体改变，符合压缩性骨折3.考虑腰椎椎体疏松软化4.L4.5椎体滑脱

初步诊断

1.腰椎滑脱 2.腰椎椎管狭窄3.义眼（右）4.腹股沟术后（左）5.股骨颈骨折术后（左）6.膝关节置换术后（右）7.颈椎病

诊断依据

1.腰痛伴左大腿疼痛，双下肢麻木2年，加重1月。
2.颈项部及腰部压痛叩击痛，右手各手指感觉减退，双手指屈曲畸形，伸直活动受限，左大腿外侧可见约2cm斜行陈旧手术瘢痕，右膝关节前侧见约18cm纵行陈旧手术瘢痕，左大腿前外侧及后侧感觉敏感，双小腿前外及后侧、双侧足背、足底感觉减退，左侧髂腰肌力Ⅲ级，右侧髂腰肌力Ⅳ级，双侧踇背伸肌力Ⅲ级，双侧踝背伸肌力Ⅳ级，双侧巴彬斯基征（-），双侧霍夫曼征（-），双侧膝跳反射（-），双侧跟腱反射（－）。
3.2020-03-29 X线腰椎：腰椎向右侧弯，排序欠规整，L4.5椎体前移位，L1椎体前窄后宽呈楔形变，椎体高度相当于邻近椎体的2/3；部分椎体呈双面凹样变形，椎体密度减低、边缘见骨质增生，L2/3、L3/4椎体间隙变窄。1.腰椎退行性骨关节病2.L1椎体改变，符合压缩性骨折3.考虑腰椎椎体疏松软化4.L4.5椎体滑脱

鉴别诊断

1.脊柱结核：无明显外伤史；有全身结核中毒症状、冷脓肿、瘘道；X线片可鉴别。
2.脊柱脊髓肿瘤：一般无外伤史；神经症状逐渐加重，疼痛晚上较甚；X线摄片及CT扫描可协助鉴别。

诊治经过

2021-03-29入院后完善各项基本检查，2021-03-29 10:20 凝血六项：D-dimer 1.65 ug/ml、 6.70 ug/ml，2021-03-29 10:15 血脂七项：ALB 36.8 g/L、A/G 1.3、I-BIL 14.4 umol/L、CHOL 5.47 mmol/L、LDL-C 3.26 mmol/L、SDLDL 1.82 mmol/L、CREA 37.0 umol/L、UA 170.0 umol/l，2021-03-29 10:10 心肌损伤标志物三合一定量：PRO-BNP 654.55 pg/ml，B型钠尿肽前体（PRO—BNP）测定：PRO-BNP 654.55 pg/ml。胸部CT1.肺内少量纤维灶、钙化灶、肺气肿2.心影增大，部分冠状动脉分支钙化3.腰椎退行性骨关节病、L4轻度滑脱并椎管轻度狭窄。彩超示：左室舒张功能减退 左室大 双下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成。颈椎磁共振：符合颈椎退行性变、C6/7椎间盘轻度突出并C6/7层面椎管略狭窄MRI表现。排除手术禁忌，于2021-03-31在全身麻醉下行腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定植骨融合术（行椎板切除减压间盘摘除） 及 脊柱椎间融合器植入植骨融合术（L5/S1）。术后给予头孢唑啉预防感染，曲马多止痛，甲钴胺胶囊营养神经治疗。2021-04-08出院时患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，双下肢Homans征（-），双小腿麻木明显减轻，趾端血运感觉可。

诊断结果

1.腰椎滑脱2.腰椎椎管狭窄3.义眼（右）4.腹股沟术后（左）5.股骨颈骨折术后（左）6.膝关节置换术后（右）7.颈椎病8.高胆固醇血症9.骨质疏松

退变性腰椎滑脱，由于没有峡部的断裂，又称为假性腰椎滑脱。由于长期的椎间盘关节突关节以及周围韧带的退变松弛而导致的椎间关节出现的不稳定，表现为上位脊椎向前向后或向侧方发生滑移。病一般发生于40岁以上的人群，男性少于女性。主要表现为腰部的疼痛，间歇性的跛行以及根性疼痛。退变性腰椎滑脱，一般不超过2度，以腰4的滑脱最为常见。本病的治疗方法应当根据症状的严重程度，滑脱的程度，滑脱的节段是否稳定来综合的判定。通常应当首先选择药物理疗和功能锻炼等非手术疗法。由于退变性脊椎滑脱，主要表现为不同程度的椎管狭窄，因此减压手术是公认的必要措施。对于退变性脊椎滑脱，合并滑脱节段不稳定者，应当在彻底减压的同时对不稳定的节段进行融合。椎弓根固定系统是目前公认的稳定性最佳的脊柱内固定。患者腰椎滑脱诊断明确，通过手术减压 椎弓根固定 椎间融合。恢复了椎间隙的高度和腰椎的生理曲度。术后可以早期的下床活动。