主诉

胸痛 1.5 小时

现病史

患者今日晚间 10 点左右无明显诱因下出现胸骨后胸痛不适，压榨样，持续不能缓解，伴大汗淋漓，无呼吸困难，无左肩及后背部放射痛，无胸闷、心悸，无气促，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无黑曚晕厥，无意识障碍，无咳嗽咳痰，无反酸呃逆，无腹胀腹痛，无腹泻，无尿频尿急尿等。遂急至我院急诊就诊，查心电图示窦性心律，前壁导联 ST 段弓背向上抬高；胸部 CT 示两肺纹理增强，肺大泡、肺气肿，主动脉及冠状动脉钙化；心肌标志物：基本正常， NT-proBNP ： 589ng/L ，拟诊 “ 急性前壁心肌梗死 ” 收入 监护室 进一步治疗。
发病以来，患者精神差、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。

既往史

否认高血压、糖尿病、老慢支等疾病史。

查体

T:36.8℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:151/78/mmhg。发育正常，营养良好，推入病房，神志清楚，精神欠佳，呼吸正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，无皮疹及疱疹。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟不对称。口腔无特殊气味，唇绀不明显，伸舌稍偏右，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸部可见手术疤痕，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，未扪及震颤，心浊音界无明显扩大，心率 80 次 / 分 , 律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢无明显浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常，膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性

辅助检查

心电图示窦性心律，前壁导联 ST 段弓背向上抬高；胸部 CT 示两肺纹理增强，肺大泡、肺气肿，主动脉及冠状动脉钙化；血常规示： Hb158g/L ， WBC15.56*10^9/L ， N50.7% ， CRP 正常；肝肾功能、电解质、凝血功能均基本正常，随机血糖： 8.01mmol/L 。 肌酸激酶同工酶 :56.10ng/ml, 肌钙蛋白 I 定量 :28.3000ng/ml ； NT-proBNP:1410.00pg/ml ；凝血功能、甲状腺功能、肿瘤指标均基本正常。
05.08 心超：室间隔中下段局部变薄 二尖瓣后叶瓣环钙化 主动脉瓣局部钙化 左室舒张功能欠佳， EF56% 。

初步诊断

急性前壁心肌梗死。冠状动脉粥样硬化性心脏病。 killpI 级。

诊断依据

急性前壁心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病， killpI 级：患者，男， 59 岁。因 “ 胸痛 1.5 小时 ” 入院 。患者今日晚间 10 点左右无明显诱因下出现胸骨后胸痛不适，压榨样，持续不能缓解，伴大汗淋漓，无呼吸困难，无左肩及后背部放射痛；查体： Bp ： 140/95mmHg ，神清，静息状态下无气促，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射存在，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率 80 次 / 分，律齐，各心脏瓣膜未及明显杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。辅检：心电图示窦性心律，前壁导联 ST 段弓背向上抬高。
根据患者病史、症状、心电图及冠脉造影结果，诊断明确。患者两肺未闻及明显干湿性啰音，故考虑心功能 killpI 级。

鉴别诊断

1. 病毒性心肌炎：可表现为胸闷不适，但该病发病前 2 － 3 周多有上呼吸道或肠道病毒感染史，随后出现症状，心电图表现为各种心律失常，可有心包炎及心衰表现，该病人目前此诊断尚依据不足。
2. 急性心包炎：也可表现为胸痛及 ST 段抬高，但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者目前诊断依据不足。

诊治经过

内护 I 级，低盐、低脂半流饮食，告病危，绝对卧床休息，吸氧 prn ；抑制血小板聚集：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、替罗非班；调脂稳定斑块：阿托伐他汀；抗凝：贝米肝素；抑制心肌重构：培哚普利；控制心室率：美托洛尔缓释片。患者 2021.05.02 行冠脉造影：造影见冠脉呈均势型； LM ：未见狭窄； LAD ：近段完全闭塞，血流 TIMI 3 级； LCX: 未见狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：中段可见 50% 狭窄，血流 TIMI3 级。建议 LAD 行 PCI 术，家属同意，沿导丝于 LAD 近段植入 3.5*33mm Excrossal 支架，复造影支架内无残余狭窄，无夹层，无慢血流，血流 TIMI3 级。术后症状缓解，住院7天，经上级医生查房同意出院。

诊断结果

急性前壁心肌梗死。冠状动脉粥样硬化性心脏病。 killpI 级。

本例患者为中年即将退休的男性，突发胸痛1.5小时，既往没有糖尿病，高血压史，也不吸烟，似乎没有危险因素，入院查心电图ST抬高改变，结合有胸痛症状，考虑心肌梗死急性发作，予以冠脉造影确定病变，行支架植入后症状缓解，普通患者如果出现胸痛，也就是心肌缺血表现（心肌缺血包括心绞痛和心肌梗死），临床症状为:发作性或阵发性胸闷、胸痛、心慌、乏力，上述症状部位可以在胸骨中下段、剑突下、心前区、可以放射至左上肢及双上肢、左侧后背及整个后背、下颌部及颈部，性质呈压榨性或者烧灼样，持续时间为数分钟或者数小时，休息、含化硝酸酯类药物或者速效救心丸可缓解，也可以持续不缓解。建议还是立即去医院就诊。心梗后要注意心肌梗死后综合征，一般在急性心肌梗死后2～3周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎，有发热、胸痛等症状，可反复发生，可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过敏反应。饮食上要限制热量摄入，尤其是发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的膳食。允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。有高脂血症，糖尿病患者需食低脂，低胆固醇，低糖饮食；禁烟酒。经常保持胃肠道通畅，以防大便时因过分用力加重病情。