主诉

摔伤致左膝关节疼痛伴活动受限7小时。

现病史

患者于7小时前在世纪大道骑电动车时自己摔倒，伤及左膝关节，自行起身，自觉疼痛可忍，未做特殊处理。后觉左膝内侧疼痛不适，为求诊治来院，门诊经询问病史及查体，行影像学检查后以“内侧副韧带损伤（左）”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无二便失禁。 既往史：平素身体健康。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

既往史

平素身体健康。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

个人史

出生于原籍，无外地久居史。生活规律，无烟酒不良嗜好。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：156/82mmHg
一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率75次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：左膝关节肿胀，可见瘀斑，内侧压痛明显，外翻应力试验（+）。浮髌试验（+），回旋挤压试验（-）,前抽屉试验(±),肢端血运和感觉活动可。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2020-05-03 CT检查南S:肋骨S(平扫+重建)：1.肺内纤维灶2.胆囊结石3.双肾小结石4.肋骨未见明显异常，建议随访复查，除外隐匿性肋骨骨折2020-05-03 磁共振左膝关节： 1.符合左膝关节退行性变伴骨软骨炎MRI表现2.考虑左膝关节内侧副韧带损伤伴周围软组织水肿，请结合临床3.考虑左膝关节前交叉韧带损伤，请结合临床4.左膝关节积液

初步诊断

1.内侧副韧带损伤（左）2.膝关节退行性变伴骨软骨炎（左）3.前交叉韧带损伤（左） 4.膝关节积液（左）5.肺内纤维灶6.胆囊结石7.双肾小结石8.高血压病？

诊断依据

1.膝关节外伤史。 

2.左膝关节肿胀，可见瘀斑，内侧压痛明显，外翻应力试验（+）。浮髌试验（+），回旋挤压试验（-）,前抽屉试验(±),肢端血运和感觉活动可。余肢体未见明显异常。 

3.2020-05-03 CT检查南S:肋骨S(平扫+重建)：1.肺内纤维灶2.胆囊结石3.双肾小结石4.肋骨未见明显异常，建议随访复查，除外隐匿性肋骨骨折2020-05-03 磁共振左膝关节： 1.符合左膝关节退行性变伴骨软骨炎MRI表现2.考虑左膝关节内侧副韧带损伤伴周围软组织水肿，请结合临床3.考虑左膝关节前交叉韧带损伤，请结合临床4.左膝关节积液

鉴别诊断

剥脱性骨软骨炎：关节内的骨软骨病，病因不明，关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反复的关节内积液(轻度)。如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累股骨髁关节软骨面压痛。X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。 髌股关节痛综合征：属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现(“剧院征- theater sign”)女性多见。可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，髌骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。

诊治经过

2020-05-03入院后完善各项基本检查，2020-05-04 DR检查:膝关节(左正位,左侧位)：左膝关节退行性骨关节病。2020-05-04 大肝功：总胆红素 26.8 umol/L、直接胆红素 6.7 umol/L、间接胆红素 20.1 umol/L、白球比 1.4，大肾功：尿素氮 6.8 mmol/L，血脂七项：载脂蛋白A 1.77 g/L，感染八项定量：乙肝E抗体定量 0.19 PEI U/ml、乙肝核心抗体定量 70.67 PEI U/ml，血沉：血沉 28 mm/h。排除手术禁忌，于2020-05-06在硬膜外麻醉下行膝关节内侧副韧带修补术。术后给予头孢唑林预防感染，甘油果糖氯化钠注射液消肿，低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，曲马多止痛治疗。2020-05-13出院时患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，双下肢Homans征（-），石膏固定稳妥，趾端血运感觉可，趾动可。

诊断结果

1.右膝内侧半月板撕裂2.右膝半月板囊肿

当膝关节处于轻度屈曲位时，关节外侧遭到重力或重创可引起内侧副韧带的损伤。如足球篮球运动或重力砸于膝关节的外侧可致内侧副韧带损伤。外力较轻者可发生韧带劳损，或部分纤维断裂，外力严重者可发生完全断裂或合并前十字韧带断裂或半月板破裂。韧带损伤后，一般膝关节内侧显著肿胀，局部发生剧痛，皮下淤血，青紫。关节内积血为造成疼痛的主要原因。内侧副韧带局部有明显压痛。内侧副韧带损伤又细分为（1）部分断裂（Ⅰ度、Ⅱ度扭伤）将膝置于30°～45°屈曲位，用膝关节前后石膏托固定，练习股四头肌，约1周后即可带石膏下地行走，或允许使用全范围保护活动的支具，也可以用管型支具，控制性支架4～6周，之后练习膝关节伸屈活，其功能可逐渐恢复。（2）完全断裂者（Ⅲ度扭伤）单纯Ⅲ度损伤可通过非手术方法成功地治疗，使用石膏管型支具疗效不错。对于完全断裂者建议手术治疗。该患者通过手术恢复了膝关节的稳定性，避免日后骨性关节炎的发生。