主诉

腰痛20年，左下肢麻木半月。

现病史

患者于20年前无明显诱因出现腰部疼痛，弯腰、劳累后加重，休息后减轻。病情时轻时重，反复发作，近期腰痛减轻，半月前出现左下肢麻木不适，行走时感无力，于2020-03-18来至我院就诊，行腰椎磁共振检查后诊为：1.腰椎滑脱（L5）2.腰椎间盘突出症，现为求进一步诊治，来至我院，门诊经详细询问病史及查体后，以“腰椎滑脱（L5）”收入院。患者自发病以来饮食、睡眠可，大小便正常。

既往史

阑尾切除术后12年。3年前行心脏射频手术（具体不详）。7年前行右肘部骨折手术（具体不详），内固定物未取出。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：166/103mmHg
一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率85次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：L5棘突下及椎旁略压痛，无叩击痛和放射痛，腰部屈伸活动可，左侧肢体自腹股沟平面以下皮肤感觉减退，屈、伸髋肌力（左侧Ⅳ级、右侧Ⅴ级），双膝关节伸屈肌力Ⅴ级，踝关节背伸肌力（左侧Ⅳ级、右侧Ⅴ级），踇背伸肌力（左侧Ⅳ级、右侧Ⅴ级），双侧膝跳反射正常存在，左侧跟腱反射减弱，双下肢直腿抬高试验及加强试验（-），双侧巴氏征（-）。右肘部外侧可见约5cm手术切口瘢痕，愈合良好，余肢体未见明显异常。

辅助检查

2020-03-18  磁共振腰椎：1.符合L5椎体滑脱MRI表现2.可疑L5椎弓崩裂，请结合CT检查3.符合腰椎退行性变MRI表现4.符合腰椎间盘突出（L5/S1）MRI表现5.腰背部软组织异常信号，符合水肿MRI表现6.符合S2骶管囊肿MRI表现。

初步诊断

腰椎滑脱（L5）,腰椎间盘突出症,骶管囊肿,阑尾切除术后,心脏术后,骨折术后（右肘部）,高血压病？

诊断依据

1.既往：阑尾切除术后12年。3年前行心脏射频手术（具体不详）。7年前行右肘部骨折手术（具体不详），内固定物未取出。 

2.腰痛20年，左下肢麻木半月。 

3.L5棘突下及椎旁略压痛，无叩击痛和放射痛，腰部屈伸活动可，左侧肢体自腹股沟平面以下皮肤感觉减退，屈、伸髋肌力（左侧Ⅳ级、右侧Ⅴ级），双膝关节伸屈肌力Ⅴ级，踝关节背伸肌力（左侧Ⅳ级、右侧Ⅴ级），踇背伸肌力（左侧Ⅳ级、右侧Ⅴ级），双侧膝跳反射正常存在，左侧跟腱反射减弱，双下肢直腿抬高试验及加强试验（-），双侧巴氏征（-）。右肘部外侧可见约5cm手术切口瘢痕，愈合良好，余肢体未见明显异常。

4.2020-03-18  磁共振腰椎：1.符合L5椎体滑脱MRI表现2.可疑L5椎弓崩裂，请结合CT检查3.符合腰椎退行性变MRI表现4.符合腰椎间盘突出（L5/S1）MRI表现5.腰背部软组织异常信号，符合水肿MRI表现6.符合S2骶管囊肿MRI表现。

鉴别诊断

腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸胀、麻木、无力，须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数伴有根性神经损伤的表现，严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘造影和CT等特殊检查可进一步确诊。 腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

诊治经过

2020-04-05入院后完善各项基本检查，2020-04-05 胸部S平扫,腰椎椎体S重建：1.考虑肺内少量间质性炎症，建议治疗后复查2.局限性肺气肿3.部分冠状动脉分支钙化  4.甲状腺改变，建议彩超协诊 5.脂肪肝6.腰椎退行性变7.L5椎弓崩裂、L5椎体滑脱8.L4/5椎间盘膨出9.骶管囊肿。2020-04-05 磁共振胸椎：1.颈椎、胸椎退行性变2.C4/5、C5/6、C6/7、T10椎间盘突出3.胸腰段背部软组织异常信号，考虑水肿，请结合临床。2020-04-05 常规心电图检查十二导：窦性心律 ST段改变。2020-04-05 彩超检查:彩超心脏(左心功能测定TDI)(常规)：心内结构大致正常。2020-04-05 DR检查:腰椎(正位,侧位,过屈位,过伸位)：1、腰椎退行性变2、L5椎体滑脱3.考虑L5椎弓崩裂，建议进一步检查。2020-04-06 大肝功：谷丙转氨酶 65.7 U/L、谷草转氨酶 45.0 U/L、γ-谷氨酰转移酶 50.1 U/L、碱性磷酸酶 107.0 U/L、白球比 1.3，大肾功：肌酐 43.0 umol/L，血脂七项：总胆固醇 7.02 mmol/L、低密度脂蛋白 5.24 mmol/L、载脂蛋白A 1.67 g/L、载脂蛋白B 1.56 g/L、小密低密度脂蛋白测定 2.21 mmol/L，血沉：血沉 21 mm/h，糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 8.10 %，血常规住院：红细胞 5.12×10^12/L、红细胞平均体积 79.60 fL、平均血红蛋白量 24.90 pg、平均血红蛋白浓度 313.00 g/L，尿沉渣：鳞状上皮 51 个/uL。排除手术禁忌，于2020-04-09在全身麻醉下行经内镜下钉棒系统内固定术+椎管解压术+腰椎间盘切除术+椎间融合器植入植骨融合术。术后给予抗生素预防感染、应用止痛、营养神经药物治疗。 术后给予头孢唑啉预防感染，曲马多止痛，甲钴胺胶囊营养神经治疗。2020-04-14出院时患者一般情况可，生命体征平稳，腰部疼痛较前减轻，切口处无炎症征象，双下肢Homans征（-），趾端血运可。

诊断结果

腰椎滑脱（L5）,腰椎间盘突出症,椎管内囊肿,阑尾切除术后,心脏术后,骨折术后（右肘部）,高血压病,肺炎,肺气肿,脂肪肝,颈椎间盘突出,肝功能不全,高脂血症,冠状动脉粥样硬化性心脏病,2型糖尿病

腰椎滑脱症是指相邻两椎体发生向前或向后的相对滑移。临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4～L5或L5～S1。随着年龄的增长，椎间盘的髓核水分吸收，纤维环松弛，间隙变窄，椎间不稳，小关节突退变，椎间盘的缓冲作用消失，下腰椎旋转轴由髓核移至椎间小关节，且站立位时腰椎前滑力增大，椎间活动增加，小关节突过度活动及所受的负荷增加，关节面重新塑形，关节间隙前移，其间小关节软骨剥离，软骨下骨裸露，使骨小梁顺应力的排列异常。腰椎滑脱的主要症状包括腰骶疼痛、坐骨神经受累、间歇性跛行、马尾神经受牵拉或受压迫症状。滑脱程度较轻（小于25%）；症状、体征不明显；年龄大、体质差、不能耐受手术的患者可以选择保守治疗。保守治疗方法：热敷、理疗、止痛药物；减少负荷、减轻体重；加强腰背肌锻炼、增加腰椎稳定性；腰围或支具。以下患者建议考虑手术治疗：下腰部、臀部、大腿持续性疼痛影响活动；坐骨神经痛；持续性腰背疼痛；保守治疗6个月以上无效者；青少年腘绳肌严重紧张；滑脱持续进展者，严重腰椎滑脱。