【基本信息】男,48岁,农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】右肺腺癌术后化疗后(pT3N0M0 IIB期)
【治疗方案】培美曲塞1.0g d1+顺铂40g d2-5,q21d,辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】右肺腺癌术后化疗后(pT3N0M0 IIB期)
确诊右肺癌2月余,拟行化疗。
患者4个多月前无明显诱因出现胸痛、憋喘,于2021年01月14日就诊于当地医院,胸部CT检查示:右肺下叶前基底段高密度影,肿瘤性病变可能,建议进一步检查,双肺散在慢性炎症,双肺上叶肺气肿;右侧叶间胸膜多发结节。2021年01月24行PET-CT检查示:1.右肺下叶结节,轻度代谢增高,考虑炎性病变可能性大,建议抗炎治疗后复查除外恶性;2.双肺上叶局限性肺气肿双肺多发慢性炎症:3.右侧叶间胸膜多发实性微小结节,无代谢增高;4.双侧胸膜轻度增厚,轻度代谢增高5.脂肪肝;6.左肾盂囊肿,建议增强CT;脑内未见明显异常“,给予抗炎治疗4周,于2021-02-11行胸部CT检查示:”1.右肺下叶前基底段高密度影:较前变化不大,肿瘤性病变不除外2.双肺多发炎症并局部肺实变,较前进展3.双肺上叶肺气肿;右侧叶间胸膜多发结节,较前相仿“。于2021年02月13日完善辅助检查,排除手术禁忌,在全麻下行VATS右肺下叶肿瘤切除术,术中快速病理示:“(右肺下叶)腺癌;(胸壁)纤维组织内查见癌”。2021年02月16日术后病理示:“1.(右肺下叶)周围型浸润性腺癌(腺泡+实性+贴壁型),肿物大小2×2×1.5 cm,癌侵及胸膜2.标本肺切缘(-);(胸壁)送检纤维脂肪组织内查见腺癌。2021-03-01分子检测示:“EGFR基因19外显子缺失突变”。术后恢复可。于2021-03-13在我科给予第1周期全身化疗:培美曲塞1.0g d1+顺铂40mg d2-5,q21d,II度骨髓抑制。现为求进一步治疗来院,门诊以“肺恶性肿瘤”收住院患者自发病以来,神志清,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显变化。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
生于原籍,否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史;否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者;否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史,无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律,吸烟20余支/日×20余年,已戒除2月余。无饮酒嗜好。
T:36.6℃ ,P:74次/分,R:19次/分,BP:129/84/mmhg。中年男性,发育正常,营养中等.神志清,精神可.自主体位,查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点,颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形,双眼睑无水肿、下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常存在耳鼻无畸形,口唇无紫绀,咽后壁无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺未及明显肿大,无颈静脉怒张.胸廓无畸形,右侧胸壁可见一长约6CM手术疤痕,II/甲愈合。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿音.心率约74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软,未及肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未及,肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常存在,双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.
2021-02-16 术后病理 1.(右肺下叶)周围型浸润性腺癌(腺泡+实性+贴壁型),肿物大小2×2×1.5 cm,癌侵及胸膜2.标本肺切缘(-);(胸壁)送检纤维脂肪组织内查见腺癌。
2021-03-01 分子检测 EGFR基因19外显子缺失突变
右肺腺癌术后化疗后(pT3N0M0 IIB期)
1.中年男性,胸痛、憋喘病史.
2.确诊右肺癌2月余,拟行化疗。
3.查体:右侧胸壁可见一长约6 cm手术疤痕,Ⅱ/甲级愈合,双肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿啰音,心率约74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,未及肠形及蠕动波,无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未触及.
4.术后病理示:(右肺下叶)周围型浸润性腺癌.
患者已行手术切除,术后病理提示右肺腺癌,结合患者病史、术后病理及1周期化疗病史,考虑患者诊断明确,无需鉴别诊断。
患者已行手术切除,术后病理提示右肺腺癌,分期pT3N0M0 IIB期,根据2020年CSCO肺癌诊疗指南,存在术后辅助化疗的指征,含铂双药化疗,属于1A类推荐。患者已行1周期PP方案化疗,入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT,结果大致正常,未见复发及转移,排除化疗禁忌症,给予第2周期化疗:培美曲塞1.0g d1+顺铂40g d2-5,q21d,辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗,出现1度骨髓抑制,给予地榆升白片口服升白治疗。嘱患者每天服用叶酸片,每3周期记住维生素B12。化疗后5-7天再次复查血常规。
右肺腺癌术后化疗后(pT3N0M0 IIB期)
80%的肺癌为非小细胞肺癌,其中肺腺癌又占40%,多见于不吸烟患者,肿瘤多位于双肺外周。腺癌患者的驱动基因如EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高,可以通过组织标本及外周血肿瘤DNA(ctDNA)检测基因突变状态.目前肺腺癌治疗以临床TNM分期组织学类型、分子分型依据,采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略
。ⅡB期非小细胞肺癌患者适宜手术的,1级推荐为手术,含铂双药辅助化疗,不适宜手术患者级推荐为放射治疗;同步放化疗该患者系IIB期肺腺癌术后,具有术后辅助化疗的指征,肺癌术后化疗共4周期。后可定期复查。如后续病情进展,可以选择EGFR TKI治疗(EGFR19突变)。
病例来源:爱爱医
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