主诉

确诊右肺癌2月余，拟行化疗。

现病史

患者4个多月前无明显诱因出现胸痛、憋喘，于2021年01月14日就诊于当地医院，胸部CT检查示：右肺下叶前基底段高密度影，肿瘤性病变可能，建议进一步检查，双肺散在慢性炎症，双肺上叶肺气肿；右侧叶间胸膜多发结节。2021年01月24行PET-CT检查示：1.右肺下叶结节，轻度代谢增高，考虑炎性病变可能性大，建议抗炎治疗后复查除外恶性；2.双肺上叶局限性肺气肿双肺多发慢性炎症：3.右侧叶间胸膜多发实性微小结节，无代谢增高；4.双侧胸膜轻度增厚，轻度代谢增高5.脂肪肝；6.左肾盂囊肿，建议增强CT；脑内未见明显异常“，给予抗炎治疗4周，于2021-02-11行胸部CT检查示：”1.右肺下叶前基底段高密度影:较前变化不大，肿瘤性病变不除外2.双肺多发炎症并局部肺实变，较前进展3.双肺上叶肺气肿；右侧叶间胸膜多发结节，较前相仿“。于2021年02月13日完善辅助检查，排除手术禁忌，在全麻下行VATS右肺下叶肿瘤切除术，术中快速病理示：“(右肺下叶)腺癌；(胸壁)纤维组织内查见癌”。2021年02月16日术后病理示：“1.(右肺下叶)周围型浸润性腺癌(腺泡+实性+贴壁型)，肿物大小2×2×1.5 cm，癌侵及胸膜2.标本肺切缘(-)；(胸壁)送检纤维脂肪组织内查见腺癌。2021-03-01分子检测示：“EGFR基因19外显子缺失突变”。术后恢复可。于2021-03-13在我科给予第1周期全身化疗：培美曲塞1.0g d1+顺铂40mg d2-5，q21d，II度骨髓抑制。现为求进一步治疗来院，门诊以“肺恶性肿瘤”收住院患者自发病以来，神志清，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20余支/日×20余年，已戒除2月余。无饮酒嗜好。

查体

T:36.6℃ ,P:74次/分,R:19次/分,BP:129/84/mmhg。中年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右侧胸壁可见一长约6CM手术疤痕，II/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-02-16 术后病理 1.(右肺下叶)周围型浸润性腺癌(腺泡+实性+贴壁型)，肿物大小2×2×1.5 cm，癌侵及胸膜2.标本肺切缘(-)；(胸壁)送检纤维脂肪组织内查见腺癌。
2021-03-01 分子检测 EGFR基因19外显子缺失突变

初步诊断

右肺腺癌术后化疗后(pT3N0M0 IIB期)

诊断依据

1.中年男性，胸痛、憋喘病史.
2.确诊右肺癌2月余，拟行化疗。
3.查体:右侧胸壁可见一长约6 cm手术疤痕，Ⅱ/甲级愈合，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音，心率约74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及.
4.术后病理示：(右肺下叶)周围型浸润性腺癌.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示右肺腺癌，结合患者病史、术后病理及1周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示右肺腺癌，分期pT3N0M0 IIB期，根据2020年CSCO肺癌诊疗指南，存在术后辅助化疗的指征，含铂双药化疗，属于1A类推荐。患者已行1周期PP方案化疗，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，结果大致正常，未见复发及转移，排除化疗禁忌症，给予第2周期化疗：培美曲塞1.0g d1+顺铂40g d2-5，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，出现1度骨髓抑制，给予地榆升白片口服升白治疗。嘱患者每天服用叶酸片，每3周期记住维生素B12。化疗后5-7天再次复查血常规。

诊断结果

右肺腺癌术后化疗后(pT3N0M0 IIB期)

80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺腺癌又占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双肺外周。腺癌患者的驱动基因如EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高，可以通过组织标本及外周血肿瘤DNA(ctDNA)检测基因突变状态.目前肺腺癌治疗以临床TNM分期组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略
。ⅡB期非小细胞肺癌患者适宜手术的，1级推荐为手术，含铂双药辅助化疗，不适宜手术患者级推荐为放射治疗；同步放化疗该患者系IIB期肺腺癌术后，具有术后辅助化疗的指征，肺癌术后化疗共4周期。后可定期复查。如后续病情进展，可以选择EGFR TKI治疗(EGFR19突变)。