主诉

现病史

既往史

个人史

查体

一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态正常，无病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率88次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形，有肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科情况：家属扶入病房，正常步态。右肩关节触压痛，右肩胛区广泛性肿胀，压痛明显，触及骨擦音，右肩短缩畸形，活动因疼痛受限，尤以外展为甚，桡动脉波动可及，各手指屈伸活动存在，末梢血运及感觉未见异常。

辅助检查

自带CT及右肩X-p:右肺舌叶及双肺下叶散在炎变，双肺上叶、右肺中叶结节影，大小约0.3-0.6cm，部分呈磨玻璃状，右侧肩胛骨骨折，右侧3-5肋骨形态不规则，考虑骨折，左乳形态欠规则，甲状腺密度不均。

初步诊断

诊断依据

1.车祸致右侧肩背疼痛，活动受限6小时。 

2.家属扶入病房，正常步态。右肩关节触压痛，右肩胛区广泛性肿胀，压痛明显，触及骨擦音，右肩短缩畸形，活动因疼痛受限，尤以外展为甚，桡动脉波动可及，各手指屈伸活动存在，末梢血运及感觉未见异常。 

3.自带CT及右肩X-p:右肺舌叶及双肺下叶散在炎变，双肺上叶、右肺中叶结节影，大小约0.3-0.6cm，部分呈磨玻璃状，右侧肩胛骨骨折，右侧3-5肋骨形态不规则，考虑骨折，左乳形态欠规则，甲状腺密度不均。

鉴别诊断

1.肩关节脱位：多有明确外伤史，肩部疼痛，肿胀及功能障碍，典型的方肩畸形，查体肩峰下空虚感，上臂外展内旋畸形Dugas征阳性，X线有明显征象，与本患不符。 

2.肩关节周围炎：可出现上肢活动时疼痛活动受限症状，局部红肿热痛，与本患明确外伤后出现症状不符。

诊治经过

诊断结果