主诉

外伤致右足肿痛伴活动受限12小时。

现病史

患者于12小时前工作时由高处坠落伤及右足，当即感伤处疼痛剧烈、不敢活动，无昏迷史，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，伤后至“威海市立医院”就诊，行右足CT示：右跟骨粉碎性骨折表现，跟距关节脱位可能，右足足舟骨、内侧楔骨及骰骨局部骨皮质欠规整，不除外撕脱骨折，请结合临床。现为求进一步治疗来至我院，门诊经询问病史及查体后以“跟骨骨折（右）”收入院。患者自伤后饮食、睡眠可，大小便正常。

既往史

平素身体健康。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：74次/分，R：16次/分，BP：142/82mmHg
T:36.5℃ ,P:74次/分,R:16次/分,BP:142/82/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率74次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：右足肿胀明显，局部压痛及叩击痛，可扪及骨擦感及异常活动，远端趾体血运良好，趾动可。脊柱及余肢体未见明显异常。

辅助检查

2018-07-25 右足CT 右跟骨粉碎性骨折表现，跟距关节脱位可能，右足足舟骨、内侧楔骨及骰骨局部骨皮质欠规整，不除外撕脱骨折，请结合临床。

初步诊断

1. 跟骨骨折（右） 2.高血压病？

诊断依据

1.青年男性，外伤史。 2.右足肿胀明显，局部压痛及叩击痛，可扪及骨擦感及异常活动，远端趾体血运良好，趾动可。脊柱及余肢体未见明显异常。 3.2018-07-25 右足CT 右跟骨粉碎性骨折表现，跟距关节脱位可能，右足足舟骨、内侧楔骨及骰骨局部骨皮质欠规整，不除外撕脱骨折，请结合临床。

鉴别诊断

1.踝部韧带损伤：多由踝关节扭伤所致，肿痛，压痛点在内踝下方或外踝的前下或下方，无骨擦音和畸形；X线摄片可排除骨折。 2.距骨骨折：多由高处跌下所致，压痛点在距骨，X线摄片可鉴别。

诊治经过

2018-07-25入院后完善各项基本检查，常规心电图检查十二导：窦性心律TV1>TV52021-01-20 大肝功：总蛋白 77.3 g/L、γ-谷氨酰转移酶 52.6 U/L、血清胆碱酯酶 12565.0 U/L，血脂七项：总胆固醇 6.12 mmol/L、高密度脂蛋白 0.89 mmol/L、低密度脂蛋白 4.06 mmol/L、载脂蛋白A 0.49 g/L、载脂蛋白B 1.12 g/L、小密低密度脂蛋白测定 1.62 mmol/L，不规则抗体测定：ABO血型 A、RH血型 阳性，血常规住院：白细胞 7.58×10^9/L、红细胞 5.37×10^12/L、红细胞压积 47.90 %、血小板压积 0.32 %、C-反应蛋白 4.50 mg/L。排除手术禁忌，于2018-8-7在股加坐麻醉下行右跟骨骨折切开复位钢板内固定术，术后给予头孢唑林预防感染，甘露醇消肿，曲马多缓释片止痛，低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成。2018-08-22出院时患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患处敷料清洁，无渗出，肢端血运和感觉良好。

诊断结果

跟骨骨折（右）

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,多因从高处跌下所致.其合适的骨折分型、治疗选择、手术指征、手术入路和术后处理仍存在争议.跟骨骨折分为关节外骨折和关节内骨折. Sanders的分型方法对跟骨骨折治疗方法的选择及预后的判断有重要意义.跟骨骨折的治疗具有挑战性,目前尚无理想的治疗方法,有待于进一步深入研究.保守治疗适合于移位小的骨折,对于移位大或粉碎的骨折可应用手术治疗。跟骨骨折的并发症有张力性水疱,筋膜间隙综合征,伤口裂开,伤口感染,疼痛,距跟关节炎等。患者影像学提示骨折，移位明显，跟骨结节关节角破坏，应考虑手术治疗。术中应尽可能地恢复跟骨结节关节角，同时恢复跟骨外形，进行有效的内固定，以恢复跟骨结构、跟距关节、踝关节的稳定性为原则，术后加强护理。术后早期指导行非负重功能锻炼，可以用足写字母等方法锻炼。一般在术后3月可负重行走。术后6月复查拍片后如果愈合良好，一般可恢复原工作、循序渐进的进行体育锻炼。