主诉

现病史

既往史

查体

一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率75次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。

腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：腰椎L4/L5棘突下及右侧椎旁压痛，无放射痛，腰部活动受限。右直腿抬高试验（+），加强试验（+），双侧“4”字试验（-）。双下肢肌力：双侧股四头肌肌力Ⅳ级，双侧胫前肌、踇背伸肌、腓肠肌肌力Ⅳ级。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2019-11-27磁共振腰椎：1.腰椎退行性变 2.腰椎间盘膨出并L4/5椎管狭窄3.L4椎体后方异常信号，考虑骨质增生或韧带钙化。

初步诊断

诊断依据

1.神经性耳聋（双）”“神经性耳鸣（左）”5年。

2.腰痛伴右下肢疼痛10天。 

3.腰椎L4/L5棘突下及右侧椎旁压痛，无放射痛，腰部活动受限。右直腿抬高试验（+），加强试验（+），双侧“4”字试验（-）。双下肢肌力：双侧股四头肌肌力Ⅳ级，双侧胫前肌、踇背伸肌、腓肠肌肌力Ⅳ级。余肢体未见明显异常。 

4.2019-11-27磁共振腰椎：1.腰椎退行性变 2.腰椎间盘膨出并L4/5椎管狭窄3.L4椎体后方异常信号，考虑骨质增生或韧带钙化。

鉴别诊断

1.腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

1. 2.脊髓瘤和马尾神经瘤：为慢性进行性疾患，无间歇好转和自愈现象，常有大小便失禁，脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检査可明确诊断。

诊治经过

2019-11-27入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，

2019-11-27磁共振腰椎：1.腰椎退行性变 2.腰椎间盘膨出并L4/5椎管狭窄3.L4椎体后方异常信号，考虑骨质增生或韧带钙化。

2019-11-28 尿沉渣：白细胞.(WBCC) 25 个/uL、鳞状上皮(LZSP) 4 个/uL、黏液(黏液) 893.00，粪便常规：标本颜色(标本颜色) 棕色、标本形状(标本形状) 软便、吞噬细胞(TSXB.) 阴性 /HP、隐血(YX) 弱阳性，大肝功：总蛋白(TP) 58.2 g/L、白蛋白(ALB) 38.5 g/L、乳酸脱氢酶(LDH) 113.0 U/L、血清唾液酸测定(SA) 342.90 mg/L，大肾功：尿素氮(BUN) 6.9 mmol/L、肌酐(CREA) 44.0 umol/L、血尿酸(UA) 145.0 umol/l，血脂七项：高密度脂蛋白(HDL-C) 1.01 mmol/L，电解质：钾(K) 3.96 mmol/L，不规则抗体测定：ABO血型(ABO) A，糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定(HbA1c) 5.00 %，凝血四项：凝血酶时间(TT) 23.80 S、纤维蛋白原(FIB) 1.69 g/L，血常规住院：白细胞(WBC) 7.21×10^9/L、中性细胞比率(NEU%) 59.80 %、血小板分布宽度(PDW) 17.10 fL、C-反应蛋白(CRP) 0.00 mg/L，血沉：血沉(ESR) 2 mm/h。

于2019-11-29在全身麻醉下行经内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压术。术后给予头孢唑啉预防感染、应用曲马多止痛、甘油果糖氯化钠注射液消肿、甲钴胺营养神经药物治疗。

2019-12-08出院时患者一般情况可，生命体征平稳，腰部疼痛较前减轻，切口处对合良好，无炎症征象，双下肢Homans征（-），趾端血运可，趾动可

诊断结果