主诉

摔伤致左腕肿胀、疼痛5小时

现病史

患者于5个小时前在家中下台阶时摔倒在地，伤及左腕部，当即感伤处疼痛、肿胀、不敢活动。无肘关节、肩关节疼痛及活动受限，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛及呼吸困难，伤后未作特殊处理，今为求治疗至我院就诊，门诊经询问病史及查体，行影像学检查后以“左侧尺桡骨粉碎性骨折”收入院。患者自伤后饮食、睡眠可，大小便正常。

既往史

20年前行“左侧股骨头置换术”，术后恢复良好。有“高血压”病史10年，未予治疗。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病病史。预防接种史不详。

查体

T:36.8℃ ,P:75次/分,R:16次/分,BP:157/90/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率78次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：左髋部外侧见一长约20cm手术切口瘢痕，愈合良好。左腕关节轻度肿胀，局部压痛及叩击痛，可扪及骨擦感及骨异常活动，腕关节活动受限，桡动脉搏动可触及，指端感觉血运可，指动可。脊柱及余肢体未见明显异常。

辅助检查

2018-08-28 腕关节X线 左侧尺桡骨粉碎性骨折

初步诊断

1.左侧尺桡骨粉碎性骨折 2.左侧股骨头置换术后 3.高血压病

诊断依据

1.老年女性，外伤史明确。
2.左髋部外侧见一长约20cm手术切口瘢痕，愈合良好。左腕关节轻度肿胀，局部压痛及叩击痛，可扪及骨擦感及骨异常活动，腕关节活动受限，桡动脉搏动可触及，指端感觉血运可，指动可。脊柱及余肢体未见明显异常。
3.2018-08-28 腕关节X线 左侧尺桡骨粉碎性骨折

鉴别诊断

先天性双舟骨：临床上较少见，在X线摄片上两块骨之间，界限清楚、整齐、光滑，无致密坏死或边缘不整齐现象。
桡骨茎突骨折：腕部桡侧肿胀、疼痛，有骨擦音，X线片见骨折线在桡骨茎突。

诊治经过

2018-08-28入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，2018-08-28 腕关节X线 左侧尺桡骨粉碎性骨折。2018-08-29 DR检查:胸部(正侧位)：胸部平片未见明显异常。大肝功：总蛋白 61.7 g/L、白蛋白 39.0 g/L、球蛋白 22.7 g/L，血脂七项：甘油三酯 1.90 mmol/L、总胆固醇 5.95 mmol/L、高密度脂蛋白 0.96 mmol/L、低密度脂蛋白 3.53 mmol/L、载脂蛋白A 0.47 g/L，不规则抗体测定：ABO血型 B、RH血型 阳性，感染八项定量：乙肝表面抗原定量 0.01 IU/ml、艾滋抗体 0.01 S/CO，凝血六项：凝血酶原时间 11.20 Sec、D-二聚体 0.18 ug/ml，血常规住院：白细胞 4.59×10^9/L、淋巴细胞数 0.95×10^9/L、C-反应蛋白 2.76 mg/L，糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 5.80 %，于2018-08-30在臂丛麻醉下行左侧桡骨骨折闭合复位穿针内固定+外固定支架固定术+尺骨骨折闭合复位穿针内固定术手术，手术顺利，术后给予甘油果糖氯化钠注射液消肿、双氯芬酸钠止痛。
2018-09-03出院时患者诉伤口处疼痛明显缓解，查体：神志清、精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛、反跳痛，双小腿Homans征（-）。外固定架固定稳妥，指端血运感觉可。

诊断结果

1.左侧尺桡骨粉碎性骨折 2.左侧股骨头置换术后3.高血压病 4.骨质疏松症

粉碎性骨折一般是指一个部位骨折达到3块以上，如果骨折线呈“T”字或“Y”字型，又称为T型或Y型骨折，患者局部会出现畸形、肿胀、疼痛、活动受限等症状，严重的粉碎性骨折甚至会出现休克。粉碎性骨折多数是由直接暴力导致，其次间接暴力也可导致粉碎性骨折。对于老年人来说，如果出现骨质疏松使骨头变得脆弱，也容易发生粉碎性骨折。该患者为老年患者，轻微的外力导致桡骨远端的粉碎性骨折同时合并尺骨远端的骨折。这种骨折又称为脆性骨折，其根本的原因在于骨质疏松。通过闭合复位微创技术，恢复了骨骼的完整。患者对于术后功能非常满意。老年患者在日常的生活中，一定要注意自己的安全，避免摔倒。