主诉

胸闷、喘憋 4 小时余

现病史

患者今晨 6 时 30 分左右无明显诱因下出现明显胸闷、喘憋，伴发冷汗，面色苍白，有少量咳嗽，痰咳不出，无意识障碍，无恶心、呕吐，无咯血，无腹痛、腹泻，无抽搐，无偏瘫，无四肢活动障碍等不适，在家中自行予吸氧，口服硝酸甘油、保心丸，症状无缓解，家属拨打 120 救护车送至我院急诊，查体温 35 ℃ ，血压 176/112mmHg ，心率 114 次 / 分，急查动脉血气分析： PH6.970 ，二氧化碳分压 103.00mmHg ，氧分压 72.00mmHg ，实际碳酸氢根 23.7mmol/L ，标准碳酸氢根 16.00mmol/L ，二氧化碳总量 26.90mmol/L ，全血剩余碱 -10.8mmol/L ，氧饱和度 82.00% 。立即予气管插管接呼吸机应用，急诊 CT 提示双肺炎症，肺不张；急诊予左氧氟沙星、磷霉素抗感，倍他米松、多索茶碱解痉平喘，呋塞米利尿减轻心脏前负荷等对症支持治疗，现为进一步诊治，拟 “ 急性左心衰、 II 型呼吸衰竭 ” 收入 GICU 病房。
患者自发病以来，精神软，未进食，大小便如常，近期体重无明显变化。

既往史

患者有高血压病史 10 余年，最高血压达 180/120mmHg ，平素规律服用氯沙坦钾片（科素亚）控制血压，血压可控制在 130-140/80-90mmHg 。患者 2012 年因突发胸痛就诊，诊断为冠心病，并行 PCI 术，植入 1 枚支架，平素规律服用倍他乐克、阿司匹林、血栓通。

查体

T:37℃ ,P:104次/分,R:24次/分,BP:157/84/mmhg。发育正常，营养可，神志模糊，查体不合作，气管插管状态。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，无鼻翼扇动及鼻出血，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，口唇无绀，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁压之无痛苦反应。两侧呼吸运动度对称，双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心率 104 次 / 分，律不齐，各听诊区未闻及明显病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨软，未见肠形及蠕动波，压之无痛苦反应，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在、无亢进。直肠肛门外生殖器未检查。脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力查体不配合，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

血常规：白细胞计数 13.69*10^9/L ，嗜中性粒细胞数 6.62*10^9/L ，C- 反应蛋白 0.52mg/L 。凝血功能正常。葡萄糖 19.06mmol/L ，肌酐 106.4umol/L ，钾 3.56mmol/L ，钠 138.4mmol/L ，氯 102.7mmol/L ,血气分析： PH6.970 ，二氧化碳分压 103.00mmHg ，氧分压 72.00mmHg ，实际碳酸氢根 23.7mmol/L ，标准碳酸氢根 16.00mmol/L ，氧饱和度 82.00% 。心梗三项正常。 B 型钠尿肽前体 362.0pg/mL 。血粘度：栓溶二聚体 2.36ug/ml ，急诊 CT ： 1. 两肺炎症并下叶实变，双侧胸腔积液，气管插管术。 2. 肝脏囊性灶，右肾囊性灶，肠腔内较多气粪影。 3. 患者无法配合，头颅图像伪影较重。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病， 急性左心衰竭。 心律失常，冠状动脉支架植入后状态。肺炎，2 型呼吸衰竭； 高血压病 3 级（极高危）。

诊断依据

1. 冠脉粥样硬化性心脏病，心律失常，急性左心衰，冠状动脉支架植入后状态：患者老年男性，因 “ 胸闷、喘憋 4 小时余 ” 入院。查体：神志模糊，呼吸促，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音，心率 78 次 / 分，室性二联律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。动脉血气分析： PH6.970 ，二氧化碳分压 103.00mmHg ，氧分压 72.00mmHg ，实际碳酸氢根 23.7mmol/L ，标准碳酸氢根 16.00mmol/L ，二氧化碳总量 26.90mmol/L ，全血剩余碱 -10.8mmol/L ，氧饱和度 82.00% 。血粘度：栓溶二聚体 :10.28ug/ml, 纤维蛋白降解产物 :21.80ug/ml 。心梗三项：肌钙蛋白 I 定量 :0.085ng/ml, 肌红蛋白定量 :194.00ng/mL, 肌酸激酶同工酶 :2.72ng/mL ； B 型钠尿肽前体 :432.0pg/mL 。心电监护可见心律呈室性二联律。结合患者病史、体征及辅检，故考虑该诊断。
2. 重症肺炎， 2型呼吸衰竭：患者老年男性，因 “ 胸闷、喘憋 4 小时余 ” 入院。查体：神志模糊，呼吸促，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音，心率 104 次 / 分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。动脉血气分析： PH6.970 ，二氧化碳分压 103.00mmHg ，氧分压 72.00mmHg ，实际碳酸氢根 23.7mmol/L ，标准碳酸氢根 16.00mmol/L ，二氧化碳总量 26.90mmol/L ，全血剩余碱 -10.8mmol/L ，氧饱和度 82.00% 。急诊 CT 提示双下肺感染，肺不张。结合患者病史、体征及辅检，考虑该诊断。
3. 高血压病 3 级（极高危）：患者有高血压病史 10 余年，最高血压达 180/120mmHg ，平素规律服用氯沙坦钾片（科素亚）控制血压，血压可控制在 130-140/80-90mmHg 。故考虑该诊断。

鉴别诊断

1. 自发性气胸：本病可有咳嗽，伴突发气促加重，但多有肺大泡或胸廓发育不良、畸形等病史，查体可及患侧呼吸音消失，叩诊呈鼓音，胸片可协助确诊；该患者体征、胸片、 CT 均不支持该诊断。
2. 间质性肺疾病：一般有渐进性呼吸困难、明显低氧血症，咳嗽、咳痰，伴或不伴发热，胸部 X 线片可见弥漫性病变，对称分布常见，可由结缔组织疾病等所致，本患者外院多次肺部 CT 未见肺间质改变，故目前依据不足，暂不考虑。

诊治经过

患者入院后予 GICU 特级护理，心电监护，气管插管接呼吸机应用，留置胃管，葡萄糖测定，中心静脉置管；抗感染：甲硝唑、头孢噻肟；化痰：福多司坦；平喘解痉：多索茶碱、特布他林、布地奈德；扩冠：单硝酸异山梨酯；促进胃动力，调节胃肠道菌群：莫沙比利，复方嗜酸乳杆菌片；护胃：雷尼替丁；提高免疫力：胸腺五肽；抗血小板、抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、肝素；稳固斑块：阿托伐他汀；西维来司他钠降低肺动脉压和肺通透性；患者入院时频发室早，予胺碘酮应用；及时补钾，针对肺部炎症，行纤维支气管镜检查可见少量痰液黏附支气管壁，行肺泡灌洗术后好转； 04.21 患者 SBT 达标，予拔除气管插管；改鼻导管吸氧，针对血压高，予缬沙坦氨氯地平控制血压；逐渐患者症状缓解，病情平稳，经上级医生批准，4月22日转入心内科病房进一步专科治疗。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病， 急性左心衰竭。 心律失常，冠状动脉支架植入后状态。重症肺炎，2 型呼吸衰竭； 高血压病 3 级（极高危）。

患者有冠心病，高血压基础疾病，此次有咳嗽，咳痰情况，但未重视，当成普通感冒，结果诱发心力衰竭急性发作，所以有心功能不全的老人，如果感冒咳嗽，应该重视心功能的评估，积极控制感染，避免不必要并发症发生。 所以心功能不全的患者，在劳累后或者是上呼吸道感染后出现病情加重的情况。按时服用药物以及生活作息饮食的注意是非常重要的。定期还需要去医院进行体检需要常规检查肝功，肾功，心脏彩超，胸片，心电图等。平日里最为重要的就是一定要按时口服预防心衰进展的药物，目前来讲，临床上常用的二级预防药物主要有ACEI/ ARB类药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体抑制剂。这三大类药物为预防心衰进展的金三角用药。