主诉

诊为左乳腺癌2年余，拟行靶向+化疗

现病史

患者于2年多前因“发现左乳包块1周”就诊于当地医院，2018年8月26日在上级医院在静吸复合麻醉下行“单侧乳房切除+前哨淋巴结活检术，术后病理示：“1.(左侧)乳腺外象限浸润性导管癌(Ⅱ级)，大部分为高级别导管原位癌，大小5×3×2 cm，脉管内查见癌栓；2.(左乳)乳头、皮肤及底切缘均未见癌；3.(内上、内下)象限组织未见癌；4.(前哨)淋巴结(0/1、(前哨旁)淋巴结(0/2)及腋窝淋巴结(0/2)均未见转移癌“。免疫组化示：“肿瘤细胞ER(3+，70-80%)，PR(2+，30-40%)、Her-2(2+)、E-cad(+)、Ki-67(+，20-25%)、P120(+)、肌上皮p63(+)“术后给TC(多西他赛100mg d1+环磷酰0.8g d1)方案化疗4周期.2018年10月8日在上级医院行Fish检测示：HER-2基因扩增.末次化疗于201811-22结束。后口服他莫昔芬10mg Bid内分泌治疗至今。2021-2-21我院门诊复查胸部C示：“左侧乳腺Ca术后(左侧腋窝脂肪间隙浑浊、多发肿大淋巴结)：双肺多发结节:考虑转移”，于2021-02-24给予帕妥珠单抗840mg d0+曲妥珠单抗448mg d0+多西他赛110mg d1+卡铂0.45g d1，q21d方案治疗1周期，骨髓抑制I度。于2021-03-18、2021-04-08给子帕妥珠单抗420 mg d0+曲妥珠单抗324mg d0+多西他赛110mg d1+卡铂0.45g d1，q21d方治疗2周期。现为求进一步系统治疗来院患者发病以来神志清，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重变化具体不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36℃ ,P:82次/分,R:18次/分,BP:141/89/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左乳腺缺如，左胸壁可见一长约15CM手术疤痕，I/甲愈合，左腋窝可触及大小约1×1CM肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2018-09-01 术后病理 1.(左侧)乳腺外象限浸润性导管癌(Ⅱ级)，大部分为高级别导管原位癌，大小5×3×2 cm，脉管内查见癌栓；2.(左乳)乳头、皮肤及底切缘均未见癌；3.(内上、内下)象限组织未见癌；4.(前哨)淋巴结(0/1、(前哨旁)淋巴结(0/2)及腋窝淋巴结(0/2)均未见转移癌“。免疫组化示：“肿瘤细胞ER(3+，70-80%)，PR(2+，30-40%)、Her-2(2+)、E-cad(+)、Ki-67(+，20-25%)、P120(+)、肌上皮p63(+)

初步诊断

左乳腺癌(rpT2NxM1 IV期 HER2阳性 HR阳性)
术后化疗后内分泌治疗后
靶向治疗中
双肺转移

诊断依据

1.诊为左乳腺恶性肿瘤2年余，拟行靶向+化疗。
2.查体:左锁骨上饱满，左腋窝可触及大小约1.×1.0 cm质韧肿大淋巴结，固定，无压痛.左侧乳腺缺如，左侧胸壁可见一长约15 cm手术疤痕，1/甲级愈合。
3.术后病理示：(左侧)乳腺外象限浸润性导管癌.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示乳腺癌，结合患者病史、术后病理、多周期化疗及靶向病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系乳腺癌术后化疗后，现病情进展，出现肺转移，已行3周期靶向+化疗，疗效评价为稳定，SD，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，排除化疗禁忌症，继续给予第4周期治疗：帕妥珠单抗420 mg d0+曲妥珠单抗324mg d0+多西他赛110mg d1+卡铂0.45g d1，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，出现2度骨髓抑制，给予重组人粒细胞刺激因子升白治疗，效果可。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后7天再次复查血常规。

诊断结果

左乳腺癌(rpT2NxM1 IV期 HER2阳性 HR阳性)
术后化疗后内分泌治疗后
靶向治疗中
双肺转移

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、HER-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案。该患者为左侧乳腺癌改良根治术后，术后病理示：(左侧)乳腺外象限浸润性导管癌(Ⅱ级)。术后患者未行抗HER2治疗，单纯给予化疗，后病情出现进展，出现肺转移，分期属于晚期，对于术后未使用过曲妥珠单抗的患者，THP是IA类推荐，如果体质允许，可以TCbHP。有效化疗应持续至少6-8个周期，同时取决于肿瘤疗效和患者对化疗的耐受程度，化疗停止后，建议继续曲妥珠单抗(士帕妥珠单抗)维持治疗.如患者获得完全缓解，HER-2靶向治疗持续时间应权衡治疗毒性、经济负担等情况，也可以在病情完全缓解后2~3年，部分患者暂停抗HER-2治疗，病情再度进展后可恢复使用。