主诉

反复中上腹部不适 14 年，解黑便 2 天

现病史

患者 14 年前开始反复有中上腹部不适，主要为烧灼感， 2007 年曾有胃溃疡伴出血病史，平素间断服用 “ 泮托拉唑 ” 。昨日无明显诱因下出现解黑便，共 2 次，不成形，量约 200g ，无恶心、呕吐、呕血，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，无发热，无皮肤巩膜黄染，无纳差、消瘦，无 头晕、心悸、乏力，无出冷汗，无晕厥。于我院 就诊，查血红蛋白 138g/l ，血小板 210*10^9/l ，肌酐 144.2umol/l ，粪常规 + 隐血：红细胞 0 ，白细胞 0 ，隐血（ 3+ ） ， 予以抑酸、补液支持治疗。现为进一步诊疗，拟 “ 上消化道出血 ” 收入我科 。此次发病以来，患者患者神志清，精神可，胃纳可，小便正常，大便见上，夜眠可，近期体重无进行性下降。

既往史

有血压升高病史 20 余年，血压最高为 160/100mmHg ，服用 “ 缬沙坦氨氯地平 ” 控制血压，不常监测血压。
有冠心病，室上速病史多年，曾行射频消融术，现服用 “ 阿司匹林、美托洛尔、普罗帕酮 ” 治疗，平素剧烈活动后无胸闷、气促、心悸。

查体

T:37℃ ,P:64次/分,R:19次/分,BP:120/63/mmhg。神志清楚，呼吸平稳，发育正常，营养中等，推入病房，自主体位，查体合作。贫血貌，皮肤粘膜无黄染，肝掌蜘蛛痣阴性。锁骨上、腋下及颌下浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。双睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径 0.3=0.3cm ，光反射敏感。耳廓无畸形，鼻中隔居中，口唇无紫绀，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，颈 静脉无怒张，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤一致，叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动以左锁骨中线第五肋间内 0.5cm 处明显，未触及震颤，心脏相对浊音界不大，心率 64 次 / 分，律齐，未闻及杂音。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁曲张静脉，腹软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未触及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次 / 分。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢不肿。肛门外生殖器外观无异常。双膝反射存在，双巴氏征阴性。

辅助检查

4.23 日，我院门诊就诊，查血红蛋白 138g/l ，血小板 210*10^9/l ，肌酐 144.2umol/l ，血糖 8.23mmol/L ，粪常规 + 隐血：红细胞 0 ，白细胞 0 ，隐血（ 3+ ）。
2021.04.24 幽门螺杆菌抗体 : 阴性 (-)
超声：脂肪肝 双侧肾脏皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰 双肾囊肿
胃镜：胃体多发性溃疡（ A2 期）非萎缩性胃炎伴糜烂返流性食管炎（ 1 级）随诊胃镜
心电图：正常心电图
CT ：胰头旁占位样影，胃窦壁可疑增厚，
2021.04.30 血红蛋白 :129g/L,

初步诊断

消化性溃疡 伴出血，高血压病 2 级（极高危），冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常：室上性心动过速，心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ，前列腺癌个人史

诊断依据

1. 消化性溃疡伴出血 ：男性， 84 岁，因 “ 反复中上腹部不适 14 年，解黑便 2 天 ” 入院。 患者 14 年前开始反复有中上腹部不适，主要为烧灼感， 2007 年曾有胃溃疡伴出血病史，平素间断服用 “ 泮托拉唑 ” 。昨日出现解黑便，共 2 次，不成形，量约 200g ，查血红蛋白 138g/l ，血小板 210*10^9/l ，粪常规 + 隐血：红细胞 0 ，白细胞 0 ，隐血（ 3+ ）。查体：无贫血貌，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音 4 次 / 分。故诊断，待胃镜进一步明确出血原因。
2. 高血压病 2 级（极高危）：老年男性，有血压升高病史 20 余年，血压最高为 160/100mmHg ，服用 “ 缬沙坦氨氯地平 ” 控制血压，不常监测血压。合并年龄、冠心病、吸烟等，故诊断及危险分组。故诊断。
3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常：室上性心动过速，心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ：老年男性，有冠心病，室上速病史多年，曾行射频消融术，现服用 “ 阿司匹林、美托洛尔、普罗帕酮 ” 治疗，平素剧烈活动后无胸闷、气促、心悸。
4. 前列腺恶性肿瘤个人史：老年男性，有排尿困难病史， 2019.12 月行前列腺恶性肿瘤根治术。故诊断。

鉴别诊断

杜氏病：是胃黏膜下恒径动脉畸形破裂出血，患者可突然呕血黑便发作，胃镜下有孤立浅表溃疡或糜烂，基底常有动脉突起，多位于胃小弯侧，腹腔动脉造影及放射性核素检查可助诊断，目前本病不支持 .
胃粘膜恒径动脉破裂出血：此疾病为胃粘膜下恒径动脉发育异常所致，出血量大，短时间内可引起失血性休克等表现，但常规胃镜下多无明显异常发现，或仅见轻微糜烂或浅表溃疡，患者病史特点与此不符，故不考虑。

诊治经过

患者入院后予禁食，监测血压；抑酸：艾普拉唑；支持治疗：氯化钾、维生素、氨基酸、丙胺酰谷氨酰胺；同时完善胃镜检查考虑胃多发溃疡 。 未见明显活动性出血，予以逐渐开放饮食，半流质为主，患者症状逐渐缓解，住院 7 天， 一般病情平稳，上级医生查房后批准带药出院。

诊断结果

胃溃疡伴出血： 高血压病 2 级（极高危），冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常： 室上性心动过速，心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ，前列腺癌个人史

此例为高龄老人，既往有胃溃疡出血史，曾口服质子泵抑制剂，平日仍有阵发性腹痛发生，家属也没有重视，此次解黑便来院，因为既往有胃出血史，故有经验，查大便隐血阳性，紧急住院治疗，通过输液，胃镜检查确诊，对于普通百姓，通过大便颜色来判定胃溃疡出血仍是现今的重要手段，特别是对已经明确诊断为胃溃疡的病人，如果大便由正常转为黑色时，就应该警惕出血的可能，此时应找医生做必要的检查以明确是否胃溃疡出血。黑便的出现提示出血量约五十到八十毫升，如果出现柏油样有光泽而又带有粘性的粪便则提示出血量增多，少量出血时肉眼察觉不到，必须借助潜血试验，潜血试验阳性的人，胃溃疡活动期往往有少量出血，潜血消失说明溃疡好转或愈合，如果潜血持续一个月以上，则应怀疑恶性肿瘤。超过40岁，建议5年做一次胃镜检查。