主诉

1 天内呕吐咖啡色液体，量约 1000 毫升

现病史

患者今日无明显诱因下呕吐咖啡色液体，量约 1000 毫升，未解便，伴头晕、乏力、出汗，伴咳嗽，无明显咳嗽，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无黑便、便血，无发热，无皮肤及巩膜黄染，无胸闷、气促，无黑曚、晕厥，无纳差消瘦。今日就诊于我院急诊，查血红蛋白 69g/l ，白细胞 11.6*10^9/l ，血小板 384*10^9/l ，尿素 18.6mmol/L ，肌酐 133.5umol/L ，肌钙蛋白 I0.020ng/ml ， BNP4452pg/ml 。查 CT ： “ 胃窦壁水肿增厚 ” 。查急诊胃镜提示： “ 胃多发溃疡（ A1 期），内镜下止血 ” 。予以雷尼替丁、甲氧氯普胺治疗。为进一步诊治，拟 “ 胃溃疡伴出血 ” 收治入院。
发病以来，神志清楚，精神软，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，否认近期体重增减。

既往史

有血压升高病史 30 余年，最高血压不详，服药不详。
2019 年发现房颤病史，曾服用利伐沙班，现未服药。
2019 年有脑梗死病史，反应迟钝，平素走路不稳，需助行器。

查体

T:37℃ ,P:112次/分,R:21次/分,BP:94/60/mmhg。神志清楚，呼吸平稳，发育正常，营养中等，推入病房，自主体位，查体合作。贫血貌，皮肤粘膜无黄染，肝掌蜘蛛痣阴性。锁骨上、腋下及颌下浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。双睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径 0.3=0.3cm ，光反射敏感。耳廓无畸形，鼻中隔居中，口唇无紫绀，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤一致，叩诊为清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动以左锁骨中线第五肋间内 0.5cm 处明显，未触及震颤，心脏相对浊音界不大，心率 112 次 / 分，律不齐， 第一心音强弱不等，未闻及杂音。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁曲张静脉，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未触及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次 / 分。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢不肿。肛门外生殖器外观无异常。双膝反射存在，双巴氏征阴性。

辅助检查

4.29 我院急诊，查血红蛋白 69g/l ，白细胞 11.6*10^9/l ，血小板 384*10^9/l ，尿素 18.6mmol/L ，肌酐 133.5umol/L ，肌钙蛋白 I0.020ng/ml ， BNP4452pg/ml 。CT ： “ 胃窦壁水肿增厚 ” 。急诊胃镜提示： “ 胃窦粘膜红白相间，以白为主，多发形态不规则溃疡，部分表面血钾附着及少许血管裸露表现，予 4 支组织胶局部表面喷洒。检查印象：胃多发溃疡（ A1 期），内镜下止血 ” 。

初步诊断

胃溃疡伴出血 ， 贫血 ， 高血压 ， 心律失常：心房颤动 ， 脑梗死后遗症

诊断依据

胃溃疡伴出血，贫血：男， 77 岁，因 “1 天内呕吐咖啡色液体，量约 1000 毫升 ” 入院。患者今日无明显诱因下呕吐咖啡色液体，量约 1000 毫升，伴头晕、乏力、出汗，查血红蛋白 69g/l ，白细胞 11.6*10^9/l ，血小板 384*10^9/l ，尿素 18.6mmol/L 。查全腹部 CT ： “ 胃窦壁水肿增厚，慢性肝损害。 4. 左肾囊性灶，肠腔内较多气粪影。左侧股骨粗隆间骨 折后改变 ” 。查急诊胃镜提示： “ 胃多发溃疡（ A1 期），内镜下止血 ” 。查体：贫血貌，腹软，未见静脉曲张，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未触及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次 / 分。故诊断。
高血压：老年男性，有血压升高病史 30 余年，最高血压不详，服药不详。故诊断。
心律失常：心房颤动：老年男性。 2019 年发现房颤病史，曾服用利伐沙班，现未服药。查体：心率 80 次 / 分，律不齐，第一心音强弱不等。故诊断。
脑梗死后遗症：老年男性，有高血压、房颤病史， 2019 年有脑梗死病史，反应迟钝，平素走路不稳，需助行器。故诊断。

鉴别诊断

1. 胃粘膜恒径动脉破裂出血：此疾病为胃粘膜下恒径动脉发育异常所致，出血量大，短时间内可引起失血性休克等表现，但常规胃镜下多无明显异常发现，或仅见轻微糜烂或浅表溃疡，患者病史特点与此不符，胃镜不支持，故不考虑。
2. 食道贲门粘膜撕裂并出血：表现为剧烈呕吐后有呕血，呕出物为鲜血，量可较多，查胃镜提示有食管下段贲门处纵行梭状伤口，胃镜不支持，故此诊断依据不足。

诊治经过

入院后予以 禁食，监测血压、血氧饱和度、心率，吸氧，心电监护；抑酸：艾普拉唑；支持治疗：氯化钾、维生素、复方电解质葡萄糖、平衡液；输注红细胞悬液 2u ；补铁：蔗糖铁；患者病情逐渐好转，血色素停止下降，精神状态恢复，病情逐渐稳定， 住院 8 天， 予以带药出院。门诊随访。

诊断结果

胃溃疡伴出血 ， 贫血 ， 高血压 ， 心律失常：心房颤动 ， 脑梗死后遗症

此例患者为中老年男性，平日否认胃病史，突发呕吐咖啡色液体，临床上褐色液体，黑色液体，红色液体，咖啡色液体都考虑消化道出血，病因不同，可以同意胃镜检查明确，胃镜检查好处既可以明确诊断，又可以胃镜下止血，避免介入治疗及胃修补手术治疗，减少患者家属经济负担和不必要痛苦，住院时间段，收益大，本病经内科治疗后10%～50%病人5年内再复发出血，所以平日里注意养胃，避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。这些食物不仅粗糙不易消化，而且还会引起胃液大量分泌，加重胃的负担。不吃刺激性大的食物禁吃刺激胃酸分泌的食物，如肉汤、生葱、生蒜、浓缩果汁、咖啡、酒、浓茶等，以及过甜、过酸、过咸、过热、生、冷、硬等食物。甜食可增加胃酸分泌，刺激溃疡面加重病情;过热食物刺激溃疡面，引起疼痛，层至使溃疡面血管扩张而引起出血;辛辣食物刺激渍疡面，使胃酸分泌增加;过冷、过硬食物不易消化，可加重病情。另外，溃疡病人还应戒烟，烟草中的尼古丁能改变胃液的酸碱度，扰乱胃幽门正常活动，诱发或加重溃疡病。