主诉

腰疼伴双下肢麻木放射痛多年加重10天

现病史

患者腰部疼痛伴双下肢麻木放射痛多年，劳累后加重，休息后减轻，10天前病情突然加重，右下肢症状较明显，卧床休息后下肢症状不减轻，口服药物治疗效果不佳，今日来我院就诊，检查腰椎核磁共振：1、L4-L5椎间盘后突出；2、L4椎体轻度前移。拟腰椎间盘突出收住入院进一步治疗，患者自患病以来，饮食睡眠大小便正常，无低热盗汗消瘦病史。近期无咳嗽发热。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有宫颈癌、子宫内膜异位手术，否认其他手术、外伤、输血史，对左氧氟沙星  过敏，预防接种史不详。

查体

T：37.2℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：122/69mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，未触及包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率60次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，下腰部叩痛阳性，下腰段及右侧椎旁压痛明显，右下肢放射痛阳性，右下肢直腿抬高40°，加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，鞍区感觉正常，右小腿前外侧及足背麻木，右膝、踝、足趾伸屈活动肌力5-级，左下肢下肢感觉活动肌力正常，双下肢末梢循环良好，双上肢未见异常。

辅助检查

腰椎核磁共振：1、L4-L5椎间盘后突出；2、L4椎体轻度前移。

初步诊断

1.腰椎间盘突出（L4/5） 2.腰椎滑脱症（L4）

诊断依据

患者为老年女性，主诉：腰疼伴双下肢麻木放射痛多年加重10天，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，下腰部叩痛阳性，下腰段及右侧椎旁压痛明显，右下肢放射痛阳性，右下肢直腿抬高40°，加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，鞍区感觉正常，右小腿前外侧及足背麻木，右膝、踝、足趾伸屈活动肌力5-级，左下肢下肢感觉活动肌力正常，双下肢末梢循环良好，双上肢未见异常。结合专科检查：腰椎核磁共振：1、L4-L5椎间盘后突出；2、L4椎体轻度前移。故1.腰椎间盘突出（L4/5）2.腰椎滑脱症（L4）诊断明确。

鉴别诊断

1.下肢脉管炎，患者有腰痛、左下肢酸胀放射痛，伴间歇性跛行，但患者无下肢发凉、怕冷，无肢体颜色改变，肢体温度正常，彩超未见异常，可排除。 

2.腰椎结核 ：除了有腰部疼痛的症状外一般还多合并有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等症状，核磁共振可以明确，目前可以排除； 

3.腰椎肿瘤 ：包括硬膜内和硬膜外，症状出现多无外伤史、进行性加重，休息不能缓解，核磁共振可见有骨质破坏的现象，可以排除。

诊治经过

患者入院后完善相关术前检查，血常规，肝肾功能，凝血功能，心电图等，予卧床休息甘露醇250ml＋地塞米松5mg消肿治疗，术前检查均正常，相关检查无明显手术禁忌症，结合术前腰椎核磁共振见1、L4-L5椎间盘后突出；2、L4椎体轻度前移。L4-L5椎间盘后突出至椎管部分狭窄有手术指征，L4轻度滑脱，暂时不需要进行复位手术，于入院后第三天在全麻下行后路腰4/腰5椎板减压椎间盘摘除神经根松解融合内固定，术后予甘露醇250ml＋地塞米松5mg，qd消肿抗炎治疗，口服弥可保胶囊营养神经治疗。复查腰椎正侧位片示：L4/5椎间盘突出症术后，内固定在位。经过治疗后患者的腰部疼痛以及下肢的放射痛明显好转，切口未见明显红肿，拆线后给予出院。

诊断结果

1.腰椎间盘出突（L4/5） 2.腰椎滑脱症（L4）

腰椎间盘突出症是较为常见的脊柱疾患，主要是因为腰椎间盘各部分，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。本例患者1.腰椎间盘突出（L4/5）2.腰椎滑脱症（L4）诊断明确，目前患者的主要症状是由于腰椎椎间盘突出导致的，腰椎滑脱为轻度不导致患者出现症状，故只需要对腰椎椎间盘突出症进行手术治疗，在治疗方案的选择方面需要谨慎。目前流行的治疗方案主要有两种第一是椎间孔镜下的椎间盘摘除手术，第二是腰椎后路减压椎间盘切除椎间融合内固定。单纯髓核摘除，术后易复发，术前已存在不稳，术后导致节段不稳加重，但手术创伤小，费用低，后路减压椎间融合术，手术创伤较大，费用较高，但减压彻底，术后手术节段复发可能性小，然而邻近节段退变可能加速，该患者为椎间盘突出伴椎管狭窄、腰4轻度滑脱，不适合椎间孔治疗，需广泛减压治疗，广泛减压后腰椎稳定性受损，需行椎间融合内固定治疗，综上所述，行后路腰4/5椎间盘摘除椎间融合内固定。以腰4/5为中心，做后正中切口，剥离两侧椎旁肌至关节突外侧缘，显露腰4、5双侧椎板及关节突关节，关节突定位法于腰4、5双侧椎弓根打入椎弓根钉，透视确认椎弓根螺钉的入钉点、钉道方向、深度均合适，切除腰4双侧椎板、下关节突，显露硬脊膜，将硬脊膜及腰5神经根牵向对侧保护，切除腰4/5椎间盘，刮除终板软骨面，冲洗椎间隙，植入自体骨和椎间融合器，安装连接杆，再次透视确认融合器位置良好，探查见腰4、5神经根无受压，逐层缝合切口。术中注意：避免损伤硬膜囊和神经根。术后需严密观察，防止心脑血管意外，加强护理避免肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症。术后避免过早负重和外伤，防止内固定物松动断裂、椎间融合失败。